CMC - Fundação Centro Médico de Campinas (SP) — Prova 2025
Sobre a hemorragia digestiva alta, qual das alternativas é correta?
HDA → Estabilização hemodinâmica (cristaloides) + IBP IV + EDA precoce (24h).
O manejo inicial da HDA prioriza a estabilização hemodinâmica com cristaloides e a supressão ácida com IBP, preparando o paciente para a terapia endoscópica definitiva.
A Hemorragia Digestiva Alta (HDA) é uma das emergências gastroenterológicas mais comuns, com alta morbimortalidade. O manejo inicial é focado na tríade: proteção de via aérea (se necessário), ressuscitação volêmica criteriosa e terapia farmacológica adjuvante. A diferenciação entre causas varicosas e não varicosas é fundamental, mas as medidas iniciais de suporte são universais. A endoscopia digestiva alta (EDA) deve ser realizada idealmente dentro de 24 horas após a admissão, após a estabilização hemodinâmica. Em casos de suspeita de sangramento varicoso, a introdução precoce de drogas vasoativas (como terlipressina ou octreotide) e antibioticoterapia profilática é mandatória. O sucesso no tratamento depende da rapidez na estabilização e da precisão da intervenção endoscópica.
Os inibidores de bomba de prótons (IBPs) desempenham um papel crucial no manejo da HDA, especialmente naquelas de etiologia não varicosa, como a úlcera péptica. A manutenção de um pH intragástrico acima de 6,0 é essencial para a estabilização do coágulo, pois a agregação plaquetária e a cascata de coagulação são inibidas em ambientes ácidos, e a pepsina pode dissolver coágulos já formados. O uso de IBP em altas doses (bolus seguido de infusão contínua ou doses intermitentes) antes da endoscopia pode reduzir a necessidade de terapia endoscópica e diminuir os estigmas de sangramento de alto risco, embora não substitua a necessidade do procedimento endoscópico para controle definitivo.
A reposição volêmica deve ser iniciada imediatamente em pacientes com sinais de instabilidade hemodinâmica (taquicardia, hipotensão). O objetivo é restaurar a perfusão tecidual utilizando soluções cristaloides, como Soro Fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato. Deve-se ter cautela para evitar a hiper-hidratação, especialmente em pacientes com cirrose e varizes esofágicas, pois o aumento excessivo da pressão venosa central pode elevar a pressão portal e precipitar ou agravar o sangramento varicoso. A monitorização da diurese e dos sinais vitais orienta a agressividade da reposição, buscando metas hemodinâmicas conservadoras até que o sangramento seja controlado.
Atualmente, as diretrizes recomendam uma estratégia de transfusão restritiva para a maioria dos pacientes com HDA aguda. A transfusão de concentrado de hemácias é indicada quando a hemoglobina (Hb) atinge valores inferiores a 7 g/dL, com o objetivo de manter a Hb entre 7 e 9 g/dL. Estudos demonstraram que essa abordagem reduz a mortalidade e o risco de ressangramento em comparação com a estratégia liberal (alvo Hb > 9-10 g/dL). Exceções incluem pacientes com sangramento maciço exanguinante ou aqueles com comorbidades cardiovasculares graves (como doença arterial coronariana instável), onde limiares de Hb mais altos podem ser necessários para garantir a oferta de oxigênio miocárdico.
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