Hemorragia Digestiva Alta: Manejo do Choque e Conduta

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2024

Enunciado

Paciente do sexo masculino, 45 anos, é achado desmaiado no banheiro da sua residência e trazido para o pronto socorro. Apresenta-se hipocorado +++/4, FC: 120bpm, FR: 28irpm, P.A.: 80x60mmHg e débito urinário reduzido. Não há icterícia, edema de membros inferiores ou abdome ascítico. Foi infundido inicialmente 1.000ml de ringer lactato durante ressuscitação volêmica e transfundidos 2 concentrados de hemácias após hemograma revelar hemoglobina 7g/dl. Após as medidas iniciais, o paciente apresentou estabilização dos sinais clínicos e referiu a equipe estar apresentando fezes enegrecidas de odor fétido há vários dias. Nega hematêmese e quadro febril. Sobre o caso descrito, assinale a alternativa INCORRETA:

Alternativas

1. A) Na avaliação laboratorial deste paciente, devemos observar elevados índices de uréia sérica e relação uréia/creatinina acima de 50.
2. B) Os dados clínicos apresentados nos permitem afirmar que este paciente apresenta risco elevado para complicações e óbito, sendo indicada tratamento intervencionista urgente.
3. C) Admissão do paciente com choque grave por si já fecha critério para tratamento cirúrgico precoce para controle do sangramento.
4. D) Caso a endoscopia digestiva alta não evidencie foco de sangramento, a angio-tomografia é opção adequada para identificação do sítio de sangramento.

Pérola Clínica

HDA com choque → Estabilização hemodinâmica + EDA. Choque grave NÃO indica cirurgia precoce automaticamente.

Resumo-Chave

Pacientes com hemorragia digestiva alta (HDA) e choque hipovolêmico grave necessitam de estabilização hemodinâmica agressiva (fluidos, hemotransfusão) antes de qualquer intervenção diagnóstica ou terapêutica definitiva. A endoscopia digestiva alta é o método de escolha para diagnóstico e tratamento inicial, e a cirurgia é reservada para falha endoscópica ou instabilidade persistente.

Contexto Educacional

A hemorragia digestiva alta (HDA) é uma emergência médica comum, definida como sangramento proveniente de uma fonte proximal ao ligamento de Treitz. As causas mais frequentes incluem úlceras pépticas, varizes esofágicas, esofagite, gastrite e lesões de Mallory-Weiss. A apresentação clínica varia desde melena (fezes enegrecidas e fétidas) e hematêmese (vômito com sangue) até choque hipovolêmico grave, como no caso descrito, caracterizado por hipotensão, taquicardia, taquipneia e hipoperfusão. A fisiopatologia do choque hipovolêmico na HDA é a perda aguda de volume sanguíneo, levando à diminuição do débito cardíaco e da perfusão tecidual. O diagnóstico inicial é clínico, com a história de melena ou hematêmese, e confirmado por exames laboratoriais que mostram anemia e, frequentemente, elevação da ureia sérica com relação ureia/creatinina > 50, devido à digestão do sangue no intestino e à hipovolemia renal. A estabilização hemodinâmica é a prioridade, com ressuscitação volêmica agressiva (cristaloides e hemotransfusão) para reverter o choque. Após a estabilização, a endoscopia digestiva alta (EDA) é o método diagnóstico e terapêutico de escolha, permitindo identificar a fonte do sangramento e realizar hemostasia. A cirurgia é reservada para casos de falha da terapia endoscópica, sangramento maciço e incontrolável, ou instabilidade hemodinâmica persistente apesar da ressuscitação e múltiplas tentativas endoscópicas. A angio-tomografia é uma alternativa para localizar o sangramento quando a EDA é inconclusiva, especialmente em sangramentos ativos.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais laboratoriais que sugerem hemorragia digestiva alta?

Além da anemia, a hemorragia digestiva alta pode causar elevação da ureia sérica e uma relação ureia/creatinina acima de 50, devido à digestão de proteínas do sangue no trato gastrointestinal e à hipovolemia que afeta a perfusão renal.

Qual a importância da endoscopia digestiva alta no manejo da HDA?

A endoscopia digestiva alta é crucial para identificar a causa do sangramento, avaliar o risco de ressangramento e realizar intervenções terapêuticas (como escleroterapia, clipagem ou termocoagulação) para controlar a hemorragia, sendo o pilar do tratamento inicial.

Quando a angio-tomografia é indicada em casos de sangramento digestivo?

A angio-tomografia é uma opção diagnóstica valiosa quando a endoscopia digestiva alta não consegue identificar o foco do sangramento, especialmente em pacientes com sangramento ativo e persistente, ou quando há suspeita de lesões vasculares específicas.

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