Manejo da Hemorragia Digestiva Baixa Grave e Instável

FMABC - Faculdade de Medicina do ABC Paulista (SP) — Prova 2025

Enunciado

Homem, 68 anos, dá entrada no setor de emergência devido a sangramento via retal de grande quantidade, apresentando hipotensão e taquicardia. Assinale a alternativa que apresenta a melhor opção de tratamento:

Alternativas

1. A) Estabilização hemodinâmica e, posteriormente, colonoscopia.
2. B) Passagem de balão esofágico.
3. C) Estabilização hemodinâmica digestiva alta.
4. D) Colectomia total.

Pérola Clínica

Hematoquezia + Instabilidade Hemodinâmica → Descartar fonte de Sangramento Digestivo Alto (EDA) primeiro.

Resumo-Chave

Em pacientes com sangramento retal maciço e choque, cerca de 10-15% das vezes a fonte é alta. A estabilização seguida de EDA é o passo inicial para descartar causas gástricas ou duodenais de sangramento rápido.

Contexto Educacional

A hemorragia digestiva baixa (HDB) define-se como o sangramento originado abaixo do ângulo de Treitz. No entanto, a apresentação clínica de hematoquezia (sangue vivo pelo reto) pode mascarar uma hemorragia digestiva alta (HDA) de grande volume. A instabilidade hemodinâmica é um marcador de gravidade que exige ação imediata. O protocolo recomendado por diretrizes internacionais (como as da ASGE e ACG) preconiza que, após a ressuscitação inicial, a EDA seja o primeiro exame diagnóstico em pacientes com hematoquezia e instabilidade, devido à alta probabilidade de uma fonte alta 'exuberante'. Somente após descartar HDA, prossegue-se à investigação do cólon e intestino delgado.

Perguntas Frequentes

Por que realizar EDA em um paciente com sangramento retal?

Em casos de hemorragia digestiva maciça com instabilidade hemodinâmica (hipotensão e taquicardia), o trânsito intestinal pode estar tão acelerado que o sangue de uma fonte alta (como uma úlcera duodenal) não sofre oxidação e é exteriorizado como hematoquezia ou sangue vivo pelo reto. Como a Hemorragia Digestiva Alta (HDA) é mais comum e frequentemente mais grave que a baixa, ela deve ser descartada precocemente através da Endoscopia Digestiva Alta (EDA).

Quais os primeiros passos na estabilização hemodinâmica?

O manejo inicial segue o protocolo ABC: garantir via aérea se necessário, acesso venoso calibroso duplo e reposição volêmica agressiva com cristaloides. Em pacientes com choque persistente, deve-se iniciar a transfusão de hemoderivados (concentrado de hemácias) precocemente. O objetivo é restaurar a perfusão tecidual antes de encaminhar o paciente para exames diagnósticos invasivos.

Quando a colonoscopia deve ser realizada nesse contexto?

A colonoscopia é o exame de escolha para Hemorragia Digestiva Baixa (HDB), mas requer estabilidade hemodinâmica e, idealmente, preparo de cólon. Em sangramentos maciços, a visualização é frequentemente prejudicada por coágulos. Se a EDA for negativa e o paciente persistir instável, opções como angiotomografia ou arteriografia podem ser mais rápidas para localizar o sítio de sangramento do que a colonoscopia.

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