Hemorragia Digestiva com Choque: Atendimento Inicial

SMS Piracicaba - Secretaria Municipal de Saúde de Piracicaba (SP) — Prova 2023

Enunciado

Homem 71 anos, natural de Águas Claras, residente em São Paulo, divorciado, com história de apresentar fezes finas com sangramento há 4 meses, acompanhada de emagrecimento significativo, desconforto abdominal em hipogástrio, procurou serviço médico de emergência por ter tido um episódio de sangramento anal de grande monta há 1 dia, acompanhado de tontura e sensação de desfalecimento. Ao EF, apresenta-se com instabilidade hemodinâmica e confusão mental. Assinale a alternativa que melhor descreve o atendimento inicial.

Alternativas

1. A) Deve-se dirigir a atenção para o histórico clínico e para o exame físico, pois a história ajuda a fazer uma avaliação preliminar do local e da causa do sangramento e das condições clínicas significativas que possam determinar ou alterar o curso da terapia e, consequentemente, conduzir ao melhor tratamento, independente do tempo que isso leve
2. B) Encaminhar o paciente para colonoscopia é o procedimento diagnóstico inicial de escolha, uma vez que o local da hemorragia é detectado, tendo a vantagem de ser também terapêutico, o que reduz os riscos para o paciente e os custos para o hospital.
3. C) Encaminhar o paciente para endoscopia precoce com terapia dirigida, o que pode reduzir a necessidade de transfusão sanguínea, indicação de cirurgia e a permanência hospitalar, sendo altamente positiva para identificar uma lesão GI alta e, se negativa, para direcionar a atenção para uma fonte GI baixa.
4. D) Uma avaliação inicial rápida possibilita a determinação da urgência da situação que demanda imediata reanimação volêmica, com a estabilização das condições hemodinâmicas do paciente e o estabelecimento de um meio para a monitoração da perda sanguínea ativa.
5. E) Indicação de laparotomia exploradora de urgência com o propósito de elucidar com mais rapidez o diagnóstico e proporcionar uma terapêutica efetiva para o caso, o que reduz os riscos para o paciente e os custos para o hospital.

Pérola Clínica

Sangramento GI com instabilidade hemodinâmica → Reanimação volêmica imediata e estabilização.

Resumo-Chave

Em casos de sangramento gastrointestinal com instabilidade hemodinâmica e sinais de choque (tontura, confusão mental), a prioridade absoluta é a reanimação volêmica e a estabilização do paciente. Medidas diagnósticas específicas, como endoscopia ou colonoscopia, só devem ser realizadas após a estabilização.

Contexto Educacional

A hemorragia digestiva aguda, especialmente quando maciça e acompanhada de instabilidade hemodinâmica, é uma emergência médica que exige reconhecimento rápido e intervenção imediata. O paciente do caso clínico apresenta sinais clássicos de choque hipovolêmico devido à perda sanguínea significativa: sangramento de grande monta, tontura, desfalecimento, instabilidade hemodinâmica e confusão mental. O atendimento inicial de qualquer paciente em choque segue os princípios do ABCDE (Via Aérea, Respiração, Circulação, Deficiência Neurológica, Exposição). No contexto de uma hemorragia, a prioridade máxima é a estabilização circulatória. Isso envolve a obtenção de dois acessos venosos calibrosos e o início imediato da reanimação volêmica com cristaloides (soro fisiológico ou Ringer lactato). A transfusão de hemácias deve ser considerada precocemente, especialmente se houver evidência de sangramento maciço ou anemia grave. Somente após a estabilização hemodinâmica do paciente, quando a perfusão tecidual for restaurada e os sinais vitais estiverem controlados, é que se deve prosseguir com a investigação diagnóstica para identificar a fonte do sangramento (endoscopia digestiva alta ou colonoscopia). Priorizar a investigação antes da estabilização pode levar a um agravamento do choque e a desfechos desfavoráveis. A monitorização contínua da perda sanguínea e dos parâmetros hemodinâmicos é crucial durante todo o processo.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais de instabilidade hemodinâmica em um paciente com sangramento gastrointestinal?

Sinais de instabilidade hemodinâmica incluem hipotensão (PAS < 90 mmHg ou queda > 20 mmHg da basal), taquicardia (> 100 bpm), extremidades frias, tempo de enchimento capilar prolongado, alteração do nível de consciência (confusão, letargia) e oligúria.

Qual a conduta inicial em um paciente com hemorragia digestiva e choque hipovolêmico?

A conduta inicial é a reanimação volêmica agressiva com cristaloides (soro fisiológico ou Ringer lactato) através de dois acessos venosos calibrosos, visando estabilizar a pressão arterial e a perfusão tecidual. Transfusão de hemácias deve ser considerada precocemente se houver sangramento maciço ou anemia grave.

Quando a endoscopia ou colonoscopia devem ser realizadas em um paciente com sangramento gastrointestinal?

A endoscopia digestiva alta ou colonoscopia devem ser realizadas após a estabilização hemodinâmica do paciente. Em casos de sangramento ativo e instabilidade, a prioridade é a reanimação; o procedimento diagnóstico e terapêutico é postergado até que o paciente esteja seguro para ser submetido a ele.

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