TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2023
Paciente masculino, 27 anos de idade, previamente hígido, refere fadiga e dores abdominais em flanco esquerdo. Ao exame descorado: ictérico e com baço a 4 cm do rebordo costal esquerdo. Hemograma Hb = 7,4 g/dL, VCM 108, reticulócitos aumentados, leucócitos de 2400/microlitro, plaquetas 99.000/microlitro, DHL = 670U, bilirrubina indireta de 2,9, AST = 25U, ALT 22U. Ultrassom refere a possibilidade de trombose de veia porta, além de confirmar esplenomegalia sexo e estatura. Diante do caso apresentado, qual a hipótese diagnóstica mais provável?
Hemólise + Pancitopenia + Trombose em sítio atípico = Hemoglobinúria Paroxística Noturna.
A HPN é uma desordem clonal das células-tronco hematofoiéticas caracterizada por hemólise intravascular mediada pelo complemento, citopenias e um estado pró-trombótico severo e atípico.
A Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN) é uma doença hematológica rara, clonal e não maligna, que desafia o raciocínio clínico por sua apresentação multissistêmica. A tríade clássica — hemólise intravascular (Coombs negativo), citopenias (pancitopenia por falência medular) e trombofilia (tromboses em sítios incomuns) — é o pilar do diagnóstico. A presença de hemoglobinúria (urina escura, geralmente pela manhã) ocorre em apenas cerca de 25% dos pacientes, apesar do nome da doença. A fisiopatologia centrada na desregulação do complemento revolucionou o tratamento com a introdução de anticorpos monoclonais inibidores da fração C5 do complemento, como o Eculizumabe e o Ravulizumabe. Essas terapias controlam a hemólise intravascular, reduzem a necessidade transfusional, previnem novos eventos trombóticos e melhoram significativamente a qualidade de vida e a sobrevida global. O reconhecimento precoce da HPN em pacientes com citopenias inexplicadas ou tromboses abdominais é fundamental para evitar danos orgânicos irreversíveis, como a insuficiência renal crônica secundária à deposição de hemossiderina.
A Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN) é causada por uma mutação somática adquirida no gene PIGA em uma ou mais células-tronco hematofoiéticas. Esse gene é essencial para a síntese da âncora de glicosilfosfatidilinositol (GPI), que fixa diversas proteínas na superfície celular. Sem essa âncora, as células sanguíneas (hemácias, leucócitos e plaquetas) apresentam deficiência de proteínas reguladoras do complemento, especificamente o CD55 (fator acelerador de decaimento) e o CD59 (inibidor reativo da lise de membrana). A ausência dessas proteínas torna as hemácias extremamente vulneráveis à ativação espontânea do sistema complemento, levando à formação do complexo de ataque à membrana (MAC) e consequente hemólise intravascular crônica, que pode ser exacerbada por gatilhos como infecções ou estresse cirúrgico.
A trombose é a complicação mais temida e a principal causa de morte na HPN. O mecanismo é complexo e multifatorial. A hemólise intravascular libera hemoglobina livre no plasma, que consome avidamente o óxido nítrico (NO). A depleção de NO resulta em disfunção endotelial, aumento da adesão plaquetária e vasoconstrição. Além disso, a ativação do complemento na superfície das plaquetas deficientes de GPI induz a liberação de micropartículas pró-coagulantes. O estado inflamatório crônico e a ativação de monócitos também contribuem para a cascata de coagulação. É característico o acometimento de sítios venosos atípicos, como as veias hepáticas (Síndrome de Budd-Chiari), veia porta, veias mesentéricas, seios venosos cerebrais e veias dérmicas, o que deve sempre levantar a suspeita de HPN.
O diagnóstico de HPN não é mais baseado no teste de Ham ou teste da sacarose, que caíram em desuso devido à baixa sensibilidade e especificidade. O padrão-ouro atual é a citometria de fluxo de sangue periférico. Este exame utiliza anticorpos monoclonais para detectar a ausência ou redução de proteínas ancoradas pelo GPI (como CD55, CD59, CD14 e CD24) em pelo menos duas linhagens celulares diferentes, geralmente granulócitos e hemácias. O uso do reagente FLAER (proaerolisina fluorescente), que se liga diretamente à âncora GPI, aumentou significativamente a sensibilidade do teste, permitindo a detecção de clones HPN muito pequenos, o que é crucial em pacientes com síndromes de falência medular associadas, como a anemia aplásica.
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