INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2015
Um menino de 9 anos de idade vem à Unidade Básica de Saúde, trazido pela mãe, para consulta de rotina, sem queixas. Ao exame físico, encontra-se descorado (+/4+), sem outras alterações. A mãe traz os seguintes resultados de hemograma solicitado na última consulta: • Hb = 10,5 g/dL (VR = 11,5-15 g/dL); • Ht = 30% (VR = 35-45%); • VCM = 70 fl/dL (VR = 80-96 fl/dL); • HCM = 20 (VR = 80-100 fl/dL); • Leucócitos 8.120/mm³ (53% neutrófilos, 39% linfócitos, 4% monócitos e 2% eosinófilos) (VR = 4.000-11.000 mm³); • Plaquetas: 305.000 / mm³ (VR = 100.000 a 400.000 mm³); • Reticulócitos: 5,5% (0,5-1,5%). O menino apresenta-se eutrófico, com crescimento adequado, desenvolvimento neuropsicomotor adequado para a idade e vacinação correta e completa para a idade. Nesse caso, qual exame deve ser solicitado e qual a hipótese diagnóstica mais provável, respectivamente?
Anemia microcítica + Reticulocitose ↑ → Pensar em Hemoglobinopatias ou Hemólise (não Ferropenia).
A presença de reticulocitose em um quadro de anemia microcítica sugere uma resposta medular ativa, o que é atípico na ferropenia e comum em hemoglobinopatias ou anemias hemolíticas.
O caso apresenta um escolar com anemia leve, microcítica e hipocrômica, mas com uma contagem de reticulócitos elevada (5,5%). Na anemia ferropriva, a causa mais comum de microcitose na infância, os reticulócitos estariam baixos ou normais, pois falta substrato (ferro) para a produção eritroide. A reticulocitose indica que a medula está tentando compensar uma perda ou destruição de hemácias. Diante de microcitose com reticulocitose, deve-se investigar defeitos estruturais da hemoglobina ou enzimopatias. A eletroforese de hemoglobina é o exame de escolha para triagem de hemoglobinopatias. Embora o traço falciforme isolado raramente cause anemia, a questão utiliza o raciocínio clínico de investigação de doenças genéticas da hemoglobina frente a um hemograma com características regenerativas e microcíticas.
O índice de reticulócitos indica a capacidade de produção da medula óssea. Anemias com reticulócitos baixos (hipoproliferativas) sugerem falta de insumos (ferro, B12) ou falha medular. Anemias com reticulócitos altos (hiperproliferativas) sugerem perda periférica (hemorragia) ou destruição (hemólise). No caso de microcitose com reticulocitose, o diagnóstico diferencial principal recai sobre as hemoglobinopatias, como as talassemias ou síndromes falciformes.
Classicamente, o traço falciforme (HbAS) é uma condição benigna e não causa anemia significativa nem alterações no hemograma. No entanto, em provas de residência, a associação de microcitose, reticulocitose e a necessidade de eletroforese de hemoglobina frequentemente aponta para o rastreio de hemoglobinopatias. Vale notar que a combinação de traço falciforme com alfa-talassemia pode gerar microcitose.
A eletroforese de hemoglobina em pH alcalino é o exame inicial padrão para identificar variantes de hemoglobina (HbS, HbC, HbA2 aumentada na beta-talassemia). Em casos complexos, a cromatografia líquida de alta performance (HPLC) ou testes genéticos podem ser necessários para confirmação diagnóstica.
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