Santa Casa de Belo Horizonte (MG) — Prova 2026
Uma senhora de 49 anos foi vítima de atropelamento, com múltiplas lesões intra-abdominais, incluindo fígado e baço, que foram tratadas conservadoramente. Após dois meses de sua alta hospitalar, em controle médico, foi constatada anemia. Nos exames laboratoriais, foi verificada a presença de sangue oculto nas fezes. Foram realizados exames endoscópicos que mostraram saída de sangue pela papila duodenal, indicando hemobilia. Constatou-se, nos exames de imagem, ser ela consequente ao trauma. Com os dados apresentados, dentre os itens seguintes, qual é a conduta CORRETA nessa paciente?
Hemobilia pós-trauma → Arteriografia com embolização seletiva é o padrão-ouro.
A hemobilia é uma causa rara de hemorragia digestiva, frequentemente tardia ao trauma hepático, onde a comunicação entre vasos sanguíneos e ductos biliares exige intervenção endovascular.
A hemobilia ocorre quando há uma comunicação anormal entre um vaso sanguíneo (geralmente a artéria hepática) e a árvore biliar. No trauma, isso geralmente resulta de uma laceração central do fígado que cicatriza externamente, mas forma um pseudoaneurisma ou fístula internamente. Com o tempo, a pressão arterial rompe para dentro do ducto biliar. Clinicamente, o sangue na árvore biliar pode coagular, causando obstrução biliar aguda e dor tipo cólica. O manejo conservador do trauma hepático aumentou a detecção dessas complicações tardias. O reconhecimento precoce através de melena ou anemia inexplicada no seguimento pós-trauma é crucial para evitar hemorragias maciças fatais.
A Tríade de Sandblom é a apresentação clássica da hemobilia, composta por dor no hipocôndrio direito (cólica biliar devido a coágulos), icterícia obstrutiva e hemorragia digestiva alta (melena ou hematêmese). Embora clássica, a tríade completa está presente em apenas cerca de 30% a 40% dos casos. No contexto pós-traumático, o sangramento pode ser intermitente e manifestar-se semanas após a lesão inicial, como visto no caso clínico, onde a paciente apresentou anemia e sangue oculto nas fezes antes da confirmação endoscópica da saída de sangue pela papila duodenal.
A embolização arterial seletiva por arteriografia é o tratamento de escolha porque permite a localização precisa da fístula arteriobiliar ou do pseudoaneurisma e a oclusão imediata do vaso sangrante com materiais como molas (coils) ou agentes embólicos líquidos. Este método possui taxas de sucesso superiores a 90%, com morbidade significativamente menor do que a exploração cirúrgica do fígado, que em um cenário de trauma prévio pode ser tecnicamente difícil devido a aderências e distorção anatômica, além do risco de sangramento intraoperatório vultoso.
O diagnóstico inicial costuma ser sugerido pela endoscopia digestiva alta (EDA), que pode visualizar sangue fluindo ativamente através da papila de Vater (papila duodenal maior). Exames de imagem como a angiotomografia podem identificar pseudoaneurismas ou cavidades traumáticas no parênquima hepático. No entanto, a arteriografia hepática permanece como o padrão-ouro diagnóstico e terapêutico, pois define a anatomia vascular exata e permite a intervenção imediata no mesmo procedimento.
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