Santa Casa de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2024
Mulher de 63 anos com histórico de hipertensão arterial, diabete melito e fibrilação atrial, em uso de losartana, rosuvastatina, metformina e apixabana é atendida com quadro de urina avermelhada. Não há doença renal e ela refere tabagismo por 30 anos, mas parou há 3 anos. Glicemia capilar: 192 mg/dL. Ao exame físico: sinais vitais são normais. Creatinina, coagulograma e plaquetas são normais. Exame de urina: leucócitos: 12/campo; hemácias: > 100/campo. Ultrassonografia de vias urinárias é normal. Qual a melhor conduta, neste momento?
Hematúria macroscópica em idoso com fatores de risco (tabagismo, anticoagulação) → investigar neoplasia urotelial com cistoscopia, mesmo com USG normal.
A hematúria macroscópica em pacientes idosos, especialmente com histórico de tabagismo (mesmo que remoto) e em uso de anticoagulantes, é um sinal de alerta para neoplasias uroteliais. Mesmo com exames como ultrassonografia normais, a cistoscopia é fundamental para visualizar diretamente a bexiga e uretra, sendo o padrão ouro para o diagnóstico de câncer de bexiga.
A hematúria macroscópica, ou urina avermelhada visível a olho nu, é um sintoma que sempre exige investigação, especialmente em pacientes idosos e com fatores de risco. No caso apresentado, a paciente de 63 anos, com histórico de tabagismo (mesmo que cessado há 3 anos, o risco persiste por décadas) e em uso de anticoagulante (apixabana), apresenta um perfil de alto risco para neoplasias uroteliais, como o câncer de bexiga. A presença de leucócitos na urina pode sugerir infecção, mas a hematúria >100/campo é o achado predominante e mais preocupante. Embora a ultrassonografia de vias urinárias seja um exame inicial útil para avaliar rins e ureteres, ela possui limitações na detecção de lesões na bexiga, especialmente tumores pequenos, planos ou de baixo grau. A anticoagulação, embora possa agravar o sangramento, não é a causa da hematúria e não deve atrasar a investigação de uma etiologia subjacente grave. Interromper ou trocar o anticoagulante sem investigar a causa da hematúria é uma conduta inadequada e perigosa. A cistoscopia é o padrão ouro para a avaliação da bexiga e uretra em casos de hematúria inexplicada, especialmente em pacientes de alto risco. Permite a visualização direta da mucosa, a identificação de lesões e a realização de biópsias, se necessário. Portanto, diante de uma hematúria macroscópica em paciente com fatores de risco para câncer urotelial, a cistoscopia é a conduta mais apropriada e urgente para o diagnóstico e manejo adequados.
Os principais fatores de risco incluem tabagismo (o mais importante), exposição ocupacional a certas substâncias químicas (anilinas, borracha, corantes), idade avançada, sexo masculino e histórico de radioterapia pélvica.
A ultrassonografia pode não detectar lesões pequenas ou planas na bexiga, especialmente as de baixo grau. A cistoscopia permite a visualização direta da mucosa vesical e uretral, sendo mais sensível para identificar neoplasias uroteliais.
A anticoagulação pode intensificar o sangramento, mas não é a causa da hematúria. Em pacientes anticoagulados com hematúria, a investigação da causa subjacente é igualmente crucial, pois a anticoagulação pode mascarar ou agravar o sangramento de uma lesão importante, como um tumor.
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