UEPA - Universidade do Estado do Pará - Belém — Prova 2024
Mulher de 72 anos foi encontrada no chão do banheiro, após segundo episódio de hematoquezia no mesmo dia. Como antecedente pessoal relevante, paciente é tabagista inveterada há 40 anos. Após medidas iniciais para expansão volêmica, controle dos sinais vitais e coleta de exames laboratoriais, a melhor conduta é:
Hematoquezia em idoso com estabilidade hemodinâmica → investigar sangramento digestivo baixo com colonoscopia após ANG.
Hematoquezia é geralmente indicativa de sangramento digestivo baixo. No entanto, em 10-15% dos casos, um sangramento digestivo alto maciço pode se apresentar como hematoquezia. A aspiração nasogástrica é o primeiro passo para diferenciar a origem, especialmente em pacientes com estabilidade hemodinâmica após ressuscitação.
A hematoquezia, definida como a eliminação de sangue vivo pelo ânus, é classicamente um sinal de sangramento digestivo baixo. No entanto, é fundamental lembrar que sangramentos digestivos altos maciços, com trânsito intestinal acelerado, podem também se manifestar com hematoquezia, especialmente em pacientes idosos ou com comorbidades. A avaliação inicial foca na estabilização hemodinâmica do paciente, com reposição volêmica e controle de sinais vitais. Após a estabilização, o próximo passo diagnóstico é determinar a origem do sangramento. A aspiração nasogástrica (ANG) é uma ferramenta simples e rápida para diferenciar sangramento digestivo alto de baixo. Um aspirado gástrico sanguinolento ou com 'borra de café' sugere fortemente sangramento alto, direcionando para uma endoscopia digestiva alta. Um aspirado claro, embora não exclua totalmente um sangramento alto, torna-o menos provável como causa da hematoquezia, direcionando a investigação para o trato gastrointestinal inferior. Em casos de hematoquezia com ANG negativa ou clara, a colonoscopia é o exame de escolha para identificar a fonte do sangramento no cólon. Causas comuns em idosos incluem diverticulose, angiodisplasias e colite isquêmica, esta última exacerbada por fatores de risco como tabagismo e aterosclerose. A arteriografia seletiva e a cintilografia são consideradas em casos de sangramento ativo e maciço onde a endoscopia e colonoscopia não identificaram a fonte ou não puderam ser realizadas.
A aspiração nasogástrica é crucial para diferenciar sangramento digestivo alto de baixo. Se o aspirado for sanguinolento ou tiver material em 'borra de café', indica sangramento alto. Um aspirado claro não exclui sangramento alto, mas reduz a probabilidade de ser a causa da hematoquezia.
As causas mais comuns de hematoquezia em idosos incluem diverticulose, angiodisplasia, colite isquêmica, pólipos e neoplasias colorretais. Sangramento digestivo alto maciço também pode se apresentar como hematoquezia.
A colonoscopia é o exame de escolha para investigar sangramento digestivo baixo. É indicada após a estabilização hemodinâmica do paciente e, idealmente, após exclusão de sangramento digestivo alto significativo pela aspiração nasogástrica.
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