Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP) — Prova 2021
Homem, 79 anos de idade, é admitido no Serviço de Emergência devido a confusão e sonolência há 2 dias. Acompanhante refere queda da própria altura há 10 dias. Faz uso de marevan 5mg dia (controle regular de INR). Ao exame clínico: Sonolento, hematoma na região frontal. Glasgow: 12. Pupilas isofotorreagentes. Submetido a tomografia de crânio. Qual é a imagem compatível com o quadro clínico?
Idoso anticoagulado + trauma craniano leve + sintomas neurológicos tardios → suspeitar hematoma subdural crônico.
Em idosos, especialmente aqueles em uso de anticoagulantes como Marevan, um trauma craniano leve pode levar ao desenvolvimento de um hematoma subdural crônico, cujos sintomas (confusão, sonolência) podem se manifestar dias ou semanas após o evento inicial, exigindo alta suspeição.
O hematoma subdural crônico (HSDC) é uma coleção de sangue e seus produtos de degradação localizada entre a dura-máter e a aracnoide, que se desenvolve insidiosamente após um trauma craniano, muitas vezes leve e esquecido, especialmente em pacientes idosos. A incidência é maior em idosos devido à atrofia cerebral, que estica as veias pontes, tornando-as mais suscetíveis a rupturas mesmo com traumas de baixa energia. Pacientes em uso de anticoagulantes orais, como a varfarina (Marevan), apresentam um risco significativamente aumentado de desenvolver HSDC e de ter sangramentos mais volumosos. Os sintomas são frequentemente inespecíficos e progressivos, incluindo cefaleia, confusão mental, sonolência, déficits neurológicos focais e alterações de marcha, podendo mimetizar demência ou outras condições geriátricas. O atraso no diagnóstico é comum devido à natureza insidiosa e à inespecificidade dos sintomas. O diagnóstico é confirmado por neuroimagem, sendo a tomografia computadorizada (TC) de crânio o método de escolha. Na TC, o HSDC tipicamente aparece como uma coleção hipodensa ou isodensa em forma de crescente sobre o córtex cerebral, podendo causar desvio da linha média. O tratamento pode variar desde a observação em casos assintomáticos e pequenos até a drenagem cirúrgica em casos sintomáticos ou com efeito de massa significativo, com a reversão da anticoagulação sendo um passo crítico no manejo.
Idade avançada, atrofia cerebral (que estica as veias pontes), uso de anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários, alcoolismo e traumas cranianos repetidos são fatores de risco significativos para o desenvolvimento de HSDC.
O Marevan aumenta o risco de sangramento e expansão do hematoma. No manejo, é crucial reverter a anticoagulação rapidamente com vitamina K e concentrado de complexo protrombínico (CCP) ou plasma fresco congelado (PFC) para controlar o sangramento.
Na TC, o hematoma subdural crônico geralmente aparece como uma coleção em forma de crescente, hipodensa ou isodensa em relação ao córtex cerebral, podendo causar efeito de massa e desvio da linha média, indicando compressão cerebral.
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