IDOR - Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino - Rede D'Or (RJ) — Prova 2026
Homem de 85 anos, hipertenso há longa data e revascularizado há 15 anos, é trazido à unidade de emergência por familiares, em função de quadro de diminuição da interação social, dificuldade de se alimentar e sonolência diurna. Durante o atendimento, a acompanhante refere que, há duas semanas, o paciente foi atendido na UPA e liberado após queda da própria altura no banheiro, com evidências de possível TCE (traumatismo cranioencefálico). Ao exame físico, o paciente encontra-se afebril, estável hemodinamicamente e eupneico, estando evidentemente sonolento, falando frases desconexas; sinais vitais estáveis. O paciente vem em uso regular de pantoprazol 40 mg/dia, AAS 100 mg/dia, clopidogrel 75 mg/dia e olmesartana 20 mg duas vezes/dia. É realizada ressonância magnética de encéfalo, que revela o achado mostrado na figura abaixo. O diagnóstico mais adequado do caso é:
Idoso + trauma leve prévio + declínio cognitivo/sonolência = Hematoma Subdural Crônico.
O hematoma subdural crônico resulta do rompimento de veias em ponte, comum em idosos devido à atrofia cerebral e uso de antitrombóticos, manifestando-se semanas após o trauma.
O hematoma subdural crônico (HSDC) é uma das patologias neurocirúrgicas mais comuns na prática geriátrica. A fisiopatologia envolve a formação de uma membrana neovascular que sangra repetidamente para o espaço subdural. O uso de AAS e Clopidogrel, como no caso clínico, aumenta significativamente o risco de expansão do hematoma. O diagnóstico é realizado preferencialmente por Tomografia Computadorizada (TC) de crânio sem contraste, onde o hematoma crônico aparece hipodenso ou isodenso (em fases de transição). A Ressonância Magnética é superior para identificar coleções pequenas ou multiloculadas. O tratamento varia desde a observação em casos pequenos e assintomáticos até a drenagem cirúrgica por trepanação (burr-holes) em pacientes sintomáticos ou com desvio de linha média.
Com o envelhecimento, ocorre uma atrofia cerebral progressiva que resulta no aumento do espaço subaracnóideo e subdural. Esse fenômeno gera um estiramento mecânico das veias em ponte, que são vasos corticais frágeis que atravessam esse espaço para drenar o sangue nos seios venosos durais. Devido a essa tensão aumentada, qualquer trauma craniano de baixa energia, como uma queda da própria altura ou até mesmo movimentos bruscos de aceleração e desaceleração, pode romper essas veias. O sangramento resultante é venoso e de baixa pressão, o que explica o acúmulo lento de sangue e o surgimento tardio dos sintomas. Além disso, a alta prevalência de uso de fármacos antitrombóticos (antiagregantes e anticoagulantes) na população idosa compromete a formação do coágulo inicial, facilitando a progressão do hematoma ao longo de semanas.
Diferente do hematoma subdural agudo, que se manifesta imediatamente após traumas graves com rebaixamento do nível de consciência, o hematoma subdural crônico (HSDC) possui uma apresentação insidiosa e muitas vezes frustra. Os sintomas costumam surgir entre duas a seis semanas após o evento traumático inicial, que pode ser tão leve que o paciente nem o recorda. As manifestações clínicas mais comuns incluem cefaleia persistente, lentificação psicomotora, sonolência excessiva diurna, alterações de marcha e déficits cognitivos flutuantes. Em pacientes idosos, é extremamente comum que o quadro seja confundido com uma síndrome demencial de início rápido ou depressão geriátrica. A presença de sinais focais, como hemiparesia leve ou disfasia, pode mimetizar um acidente vascular cerebral isquêmico, tornando o exame de imagem essencial para o diagnóstico diferencial correto.
A diferenciação por imagem é fundamental para a conduta neurocirúrgica. O hematoma subdural (HSD) ocorre entre a dura-máter e a aracnóide, apresentando-se classicamente na tomografia ou ressonância como uma coleção em formato de 'lua crescente' (côncavo-convexo). Por não estar limitado por suturas cranianas, o HSD pode se estender por toda a convexidade de um hemisfério cerebral, mas é limitado pelas reflexões durais como a foice do cérebro. Já o hematoma extradural (ou epidural) localiza-se entre a tábua interna do crânio e a dura-máter, assumindo um formato de 'lente biconvexa'. Ele é limitado pelas suturas cranianas, onde a dura-máter está firmemente aderida ao osso, mas pode cruzar as reflexões durais. Enquanto o HSD crônico é tipicamente venoso e de evolução lenta, o extradural é geralmente arterial (artéria meníngea média) e constitui uma emergência cirúrgica aguda.
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