UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2026
Homem, 70 anos de idade, é atendido no PS com quadro de cefaleia holocraniana em aperto, constante, de intensidade 3/10, que melhora pouco com analgésicos comuns, iniciado há cinco semanas. Além disso, acha que está mais lento e com dificuldade para falar. A esposa diz também que há 1 semana o paciente está mais apático. O exame neurológico mostra que o paciente está apático, respondendo às perguntas lentamente com monossílabos, com hemiparesia grau 4 em hemicorpo direito, com reflexos vivos e reflexo cutâneo-plantar em extensão à direita. Qual é o diagnóstico mais provável e o exame indicado para investigação?
Idoso + Cefaleia subaguda + Déficit focal + Apatia = Hematoma Subdural.
O hematoma subdural crônico é um 'grande simulador' no idoso, manifestando-se frequentemente com alterações cognitivas, apatia e déficits focais progressivos após traumas mínimos.
O hematoma subdural crônico (HSDC) é uma das patologias neurocirúrgicas mais comuns na prática geriátrica. Diferente do hematoma epidural, o HSDC tem origem venosa e evolução insidiosa. O quadro clínico pode ser vago, incluindo cefaleia, lentificação psicomotora e apatia, o que frequentemente leva ao diagnóstico errôneo de depressão ou demência. A presença de sinais focais, como a hemiparesia, é um marcador de gravidade e indica efeito de massa sobre o parênquima cerebral. O tratamento varia desde a observação em casos pequenos até a drenagem cirúrgica por trepanação, que costuma apresentar excelentes resultados funcionais.
O envelhecimento causa atrofia cerebral natural, o que aumenta o espaço entre o córtex e a dura-máter. Isso gera maior tensão nas veias em ponte, tornando-as extremamente vulneráveis a rupturas mesmo em traumas cranianos leves. Além disso, o uso frequente de antiagregantes e anticoagulantes nessa faixa etária facilita o sangramento venoso lento que caracteriza a formação do hematoma subdural crônico.
No sistema nervoso central, as vias motoras cruzam na decussação das pirâmides. Portanto, uma lesão no hemisfério cerebral esquerdo causará déficits motores (hemiparesia) e sinais de liberação piramidal (como o reflexo de Babinski) no lado direito do corpo. No caso clínico, a hemiparesia e o sinal de Babinski à direita indicam obrigatoriamente uma lesão localizada no hemisfério esquerdo.
A Tomografia Computadorizada (TC) de crânio sem contraste é o exame de escolha inicial devido à sua alta disponibilidade e rapidez. No hematoma subdural crônico, a imagem clássica é uma coleção extra-axial em formato de crescente (côncavo-convexa), que pode ser hipodensa ou isodensa. A Ressonância Magnética pode ser superior para identificar hematomas isodensos muito pequenos, mas a TC resolve a grande maioria dos casos.
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