CEREM - Comissão Estadual de Residência Médica de Alagoas — Prova 2021
Paciente, sexo masculino, 24 anos de idade, é trazido, pelo SAMU, vítima de queda de moto em via expressa há 30 minutos. Dá entrada no pronto socorro com colar cervical e prancha rígida, referindo cefaleia, náusea e vômitos. Ao exame, apresenta parâmetros ABCDE do trauma: A: Via aérea pérvia, mantido colar cervical, SatO2 : 96% com cateter de O2 15L/min; B: murmúrios vesiculares bem distribuídos e sem ruídos adventícios, FR: 20ipm; C: Bulhas rítmicas e normofonéticas, FC: 88bpm, PA: 118x74mmHg, abdome indolor à palpação, pelve estável e toque retal sem alterações; D: escala de coma de Glasgow = 9, pupila direita midriática e pouco reagente, hemiplegia esquerda; E: escoriações, abaulamento e dor à palpação em região parietotemporal direita do couro cabeludo. Foi realizada tomografia de crânio.De acordo com o caso descrito e com o exame de imagem, Identifique a fisiopatologia da alteração intracraniana identificada no exame de imagem.
Midríase ipsilateral + hemiplegia contralateral + trauma → Herniação uncal (frequentemente por hematoma subdural).
O hematoma subdural agudo decorre da ruptura de veias em ponte ou vasos corticais superficiais, apresentando-se como uma coleção hiperdensa em formato de crescente na TC.
O hematoma subdural agudo (HSA) é uma das lesões intracranianas mais graves no traumatismo cranioencefálico (TCE). Diferente do hematoma epidural, o HSA frequentemente está associado a danos parenquimatosos subjacentes significativos, o que explica sua maior taxa de mortalidade. O quadro clínico clássico envolve rebaixamento do nível de consciência e sinais de lateralização decorrentes da hipertensão intracraniana e herniação cerebral. O diagnóstico é confirmado por tomografia computadorizada de crânio sem contraste. O manejo envolve a estabilização das vias aéreas (especialmente se Glasgow ≤ 8), controle da pressão intracraniana e, em muitos casos, intervenção neurocirúrgica imediata para evacuação do hematoma. A rapidez no diagnóstico e tratamento é o principal determinante do prognóstico neurológico do paciente.
O hematoma subdural apresenta um formato de crescente (côncavo-convexo) e pode cruzar as linhas de sutura craniana, mas não as reflexões durais. Já o hematoma epidural possui formato biconvexo (lenticular), é limitado pelas suturas cranianas e geralmente está associado à ruptura da artéria meníngea média.
A midríase ocorre devido à herniação do uncus (lobo temporal), que comprime o III par craniano (nervo oculomotor) ipsilateral à lesão. Isso interrompe as fibras parassimpáticas que realizam a constrição pupilar, resultando em uma pupila dilatada e pouco reagente.
O mecanismo principal é a aceleração e desaceleração brusca da cabeça, que causa o cisalhamento das veias em ponte (bridging veins) que drenam do córtex cerebral para os seios durais, ou por lesão direta de vasos corticais superficiais associados a contusões cerebrais.
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