CEREM - Comissão Estadual de Residência Médica de Alagoas — Prova 2021
Paciente, sexo masculino, 24 anos de idade, é trazido, pelo SAMU, vítima de queda de moto em via expressa há 30 minutos. Dá entrada no pronto socorro com colar cervical e prancha rígida, referindo cefaleia, náusea e vômitos. Ao exame, apresenta parâmetros ABCDE do trauma: A: Via aérea pérvia, mantido colar cervical, SatO2 : 96% com cateter de O2 15L/min; B: murmúrios vesiculares bem distribuídos e sem ruídos adventícios, FR: 20ipm; C: Bulhas rítmicas e normofonéticas, FC: 88bpm, PA: 118x74mmHg, abdome indolor à palpação, pelve estável e toque retal sem alterações; D: escala de coma de Glasgow = 9, pupila direita midriática e pouco reagente, hemiplegia esquerda; E: escoriações, abaulamento e dor à palpação em região parietotemporal direita do couro cabeludo. Foi realizada tomografia de crânio.De acordo com o caso descrito e com o exame de imagem, Indique a principal suspeita diagnóstica que justifique o quadro clínico descrito.
Hematoma Subdural = Imagem em 'Lua Crescente' + Lesão de Veias Pontes + Pior Prognóstico.
O hematoma subdural agudo resulta da ruptura de veias pontes, apresentando-se como uma coleção hiperdensa côncava que frequentemente causa desvio de linha média e herniação.
O Hematoma Subdural Agudo é uma das lesões intracranianas mais graves no trauma. O quadro clínico descrito (Glasgow 9, anisocoria e hemiplegia) reflete um TCE grave com sinais de hipertensão intracraniana e herniação. O manejo inicial segue o protocolo ATLS, com foco na estabilização da via aérea (proteção contra aspiração e controle de CO2) e manutenção da perfusão cerebral. A indicação cirúrgica (craniotomia descompressiva e evacuação do hematoma) baseia-se na espessura do hematoma (>10 mm) ou no desvio da linha média (>5 mm), ou ainda na deterioração clínica do paciente. A rapidez na intervenção é o principal determinante do desfecho neurológico, embora a lesão axonal difusa e as contusões associadas frequentemente limitem a recuperação completa.
O hematoma subdural agudo (HSDA) ocorre geralmente devido a traumas de alta energia que causam aceleração e desaceleração súbita da cabeça, levando ao cisalhamento e ruptura das veias pontes (veias corticais que drenam para os seios durais). Diferente do hematoma epidural, o HSDA frequentemente está associado a lesões parenquimatosas subjacentes, como contusões cerebrais, o que explica seu prognóstico geralmente mais reservado e maior taxa de mortalidade.
Este quadro clínico indica uma herniação uncal iminente. A massa expansiva (hematoma) empurra o uncus do lobo temporal contra a incisura da tenda do cerebelo, comprimindo o III par craniano (nervo oculomotor) ipsilateral, o que gera midríase e perda de reflexo fotomotor. Simultaneamente, a compressão do pedúnculo cerebral ipsilateral (via piramidal) causa hemiplegia no lado oposto do corpo. É uma emergência neurocirúrgica absoluta.
Na tomografia computadorizada sem contraste, o hematoma subdural agudo apresenta-se como uma coleção hiperdensa (branca) com formato côncavo ou em 'lua crescente'. Diferente do hematoma epidural, ele não é limitado pelas suturas cranianas, podendo se estender por toda a convexidade de um hemisfério. Frequentemente causa efeito de massa significativo, com apagamento de sulcos, compressão ventricular e desvio das estruturas da linha média.
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