UFRJ/HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ) — Prova 2024
Menino, 10 anos, foi socorrido pelo SAMU e levado ao setor de emergência após queda da laje, altura de aproximadamente 5 metros. Exame físico na admissão: abertura ocular espontânea; choroso; confuso; localiza estímulos dolorosos; pupilas isocóricas e foto reagentes; PA = 110x70mmHg; FC = 90bpm; FR = 25irpm; SpO2 = 99% em ar ambiente; presença de várias escoriações, dor intensa em perna esquerda com desvio lateral. Realizou exames radiológicos, seguido de internação para correção cirúrgica de fratura em perna. Após 12 horas, apresentou diminuição do nível de consciência, alternando períodos de lucidez e períodos de confusão. Evoluiu rapidamente (poucas horas) para um quadro de: abertura ocular somente aos estímulos dolorosos; emissão de sons incompreensíveis e movimentos de retirada em flexão; anisocoria à direita; PA = 160x100mmHg; FC = 60bpm; FR = 20irpm; SpO2 = 99% em ar ambiente. A principal hipótese diagnóstica é:
Deterioração neurológica rápida pós-TCE, anisocoria e Tríade de Cushing → suspeitar de hematoma subdural/epidural.
O quadro de deterioração neurológica rápida, com alteração do nível de consciência, anisocoria e sinais de Tríade de Cushing (hipertensão, bradicardia, bradipneia), após um trauma craniano, é altamente sugestivo de uma lesão expansiva intracraniana, como um hematoma subdural ou epidural, que está causando herniação cerebral.
O trauma cranioencefálico (TCE) em crianças é uma emergência médica que exige avaliação e manejo rápidos, pois a deterioração neurológica pode ser súbita e fatal. Hematomas intracranianos, como o subdural, são complicações graves que podem levar à hipertensão intracraniana (HIC) e herniação cerebral. A epidemiologia do TCE pediátrico mostra que quedas são uma causa comum, e a identificação precoce de sinais de alerta é crucial para um bom prognóstico. A fisiopatologia do hematoma subdural envolve o sangramento de veias em ponte que atravessam o espaço subdural, geralmente após um trauma que causa aceleração/desaceleração do cérebro. Em crianças, o cérebro é mais vulnerável a esses movimentos. A acumulação de sangue cria um efeito de massa, aumentando a pressão intracraniana. Os sinais clínicos de HIC incluem cefaleia, vômitos, alteração do nível de consciência e, em casos graves, a Tríade de Cushing (hipertensão, bradicardia, bradipneia) e anisocoria, indicando herniação cerebral. O tratamento de um hematoma subdural sintomático e com efeito de massa é neurocirúrgico, visando a drenagem do hematoma e a descompressão cerebral. A rápida deterioração neurológica, como a descrita no caso, exige intervenção imediata para evitar danos cerebrais irreversíveis ou morte. O prognóstico depende da rapidez do diagnóstico e tratamento, da extensão da lesão e da presença de outras lesões associadas. A monitorização contínua do nível de consciência e dos sinais vitais é essencial no pós-trauma.
Os sinais incluem alteração do nível de consciência, anisocoria (geralmente unilateral), e a Tríade de Cushing (hipertensão arterial, bradicardia e irregularidade respiratória).
O hematoma epidural é classicamente associado a um 'intervalo lúcido' seguido de deterioração rápida, enquanto o subdural pode ter uma apresentação mais insidiosa ou também rápida, dependendo da velocidade do sangramento e do tamanho da lesão.
A anisocoria, especialmente a dilatação unilateral da pupila, indica compressão do nervo oculomotor (III par craniano), frequentemente devido à herniação uncal causada por uma lesão expansiva intracraniana.
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