AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2024
Paciente masculino, 20 anos, dá entrada no pronto-socorro vítima de ferimento por arma de fogo no flanco direito do abdome, orifício único. Encontra-se instável hemodinamicamente, sem outras lesões associadas. É submetido a laparotomia exploradora imediata que evidencia hemoperitônio volumoso, seis perfurações de intestino delgado, perfuração do cólon descendente e extenso hematoma de retroperitônio (zonas I e II) a direita. Em relação a este caso clínico, analise as assertivas abaixo classificando-as em Verdadeiro (V) ou Falso (F): ( ) Em razão do mecanismo do trauma e dos achados intraoperatórios, o início de hemoderivados para este paciente deve ser baseado nos achados dos exames laboratoriais e na ausência de resposta a infusão de soluções cristaloides. ( ) Em virtude da contaminação da cavidade, as lesões de víscera oca devem ser tratadas antes da exploração do retroperitônio. ( .) O hematoma de retroperitônio só deve ser explorado se houver expansão da área ou se persistir com instabilidade hemodinâmica mesmo com reposição volêmica. ( ) O hematoma de retroperitônio deve ser explorado a partir da mobilização visceral medial, também conhecida por manobra de Cattell-Braasch, associada a manobra de Kocher. ( ) Pelo mecanismo do trauma e pelo achado de hematoma retroperitoneal nas zonas I e II, as lesões suspeitadas devem ser do rim direito e suas estruturas vasculares, glândula suprarrenal direita e veia cava inferior.
Hematoma retroperitoneal penetrante em Zonas I e II → SEMPRE explorar cirurgicamente.
No trauma penetrante, hematomas retroperitoneais nas zonas I e II devem ser explorados obrigatoriamente para excluir lesões vasculares e viscerais graves, independentemente da estabilidade.
O manejo do retroperitônio no trauma é dividido em três zonas principais. A Zona I (central-superior) contém a aorta e a veia cava superior, exigindo exploração sempre. A Zona II (flancos) contém os rins e vasos renais. No trauma penetrante, a chance de lesão oculta grave é alta, justificando a exploração sistemática. A manobra de Cattell-Braasch, frequentemente associada à manobra de Kocher (mobilização do duodeno), é a técnica de escolha para acessar as estruturas da Zona II à direita. Além disso, em pacientes instáveis com hemorragia maciça, a reanimação deve ser hemostática (protocolo de transfusão maciça) e imediata, não devendo aguardar resultados laboratoriais ou resposta a cristaloides, o que caracteriza a conduta moderna de controle de danos (Damage Control Resuscitation).
No trauma penetrante (como ferimentos por arma de fogo), a exploração da Zona II é mandatória devido ao alto risco de lesão renal ou vascular. No trauma contuso, a exploração só é indicada se o hematoma for pulsátil, estiver em expansão ou se houver instabilidade hemodinâmica persistente.
É a manobra de rotação visceral medial à direita. Consiste na mobilização do cólon direito e do intestino delgado (incisando a linha de Toldt e a fixação do mesentério) para expor a veia cava inferior, a aorta infra-renal e os vasos ilíacos direitos.
A prioridade absoluta é o controle de hemorragia exanguinante (hemoperitônio volumoso). O controle de contaminação por lesões de vísceras ocas (como as perfurações de delgado e cólon) é realizado após a estabilização hemodinâmica e controle vascular.
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