TCE Grave: Manejo do Hematoma Extradural e HIC

UEM - Hospital Universitário de Maringá (PR) — Prova 2019

Enunciado

Paciente de 22 anos, vítima de acidente de trânsito, chegou ao hospital sonolento, abertura ocular aos chamados, confuso e localizando a dor. Após 1 hora, apresentou piora do nível de consciência (sem abertura ocular, sons incompreensíveis, postura em flexão dos membros superiores e anisocoria D>E). Foi submetido à entubação orotraqueal e levado à Tomografia de crânio que revelou Hematoma extradural aguda têmporo parietal D, com desvio acentuado da linha média. Qual a alternativa que se aplica melhor a evolução e conduta para o caso:

Alternativas

1. A) Na avaliação inicial havia hipertensão intracraniana (HIC) compensada (Glasgow 12), evoluiu com descompensação da HIC (Glasgow 6), herniação central. A conduta é realizar imediatamente as medidas clínicas para tratamento de HIC.
2. B) Na avaliação inicial havia hipertensão intracraniana (HIC) compensada (Glasgow 12), evoluiu com descompensação da HIC (Glasgow 6), herniação de uncus. A conduta é realizar imediatamente as medidas clínicas para da HIC.
3. C) Na avaliação inicial havia hipertensão intracraniana (HIC) compensada (Glasgow 12), evoluiu com descompensação da HIC (Glasgow 5), herniação central. A conduta é realizar imediatamente a drenagem do hematoma.
4. D) É um acidente vascular cerebral hemorrágico (AVC-H) com herniação do uncus do lobo temporal D. A conduta é realizar imediatamente as medidas clínicas para tratamento da HIC e colocar um cateter para monitorizar a pressão intracraniana.
5. E) Na avaliação inicial havia hipertensão intracraniana (HIC) compensada (Glasgow 12), evoluiu com descompensação da HIC (Glasgow 5), herniação de uncus. A conduta é realizar imediatamente a drenagem do hematoma.

Pérola Clínica

TCE + HIC descompensada (Glasgow ↓, anisocoria) → medidas clínicas HIC e drenagem cirúrgica.

Resumo-Chave

A evolução de um paciente com TCE, apresentando queda do Glasgow, anisocoria e sinais de efeito de massa na TC (hematoma extradural com desvio de linha média), indica descompensação da hipertensão intracraniana (HIC) e herniação cerebral. A conduta inicial envolve medidas clínicas para HIC, mas a drenagem cirúrgica do hematoma é frequentemente imperativa.

Contexto Educacional

O Trauma Cranioencefálico (TCE) é uma das principais causas de morbimortalidade, especialmente em jovens. O hematoma extradural agudo é uma lesão traumática grave, geralmente arterial, que se forma rapidamente entre a dura-máter e o crânio, causando efeito de massa e hipertensão intracraniana (HIC). A rápida deterioração neurológica, como a queda da Escala de Coma de Glasgow (ECG) e o surgimento de anisocoria, é um sinal de alerta para a descompensação da HIC e herniação cerebral, que pode levar à morte se não tratada prontamente. A herniação uncal, caracterizada pela compressão do nervo oculomotor e do tronco cerebral, manifesta-se com anisocoria ipsilateral à lesão e posturas anormais. O diagnóstico é confirmado por tomografia de crânio, que revela o hematoma e o desvio da linha média. O tratamento do hematoma extradural com sinais de herniação é uma emergência neurocirúrgica. Além das medidas clínicas para controle da HIC (como elevação da cabeceira, manitol, sedação), a drenagem cirúrgica do hematoma é fundamental para descomprimir o cérebro e prevenir danos neurológicos irreversíveis ou óbito. Para residentes, o reconhecimento rápido desses sinais e a tomada de decisão ágil são cruciais para o prognóstico do paciente.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais de descompensação da hipertensão intracraniana (HIC) em um paciente com TCE?

Sinais de descompensação da HIC incluem queda progressiva da Escala de Coma de Glasgow (ECG), anisocoria (diferença no tamanho das pupilas), bradicardia, hipertensão arterial (reflexo de Cushing), alterações respiratórias e posturas de decorticação ou descerebração.

Qual a conduta inicial para um paciente com TCE, hematoma extradural e sinais de herniação?

A conduta inicial envolve estabilização das vias aéreas (intubação orotraqueal), ventilação e circulação, elevação da cabeceira a 30 graus, sedação e analgesia, uso de manitol ou solução salina hipertônica para reduzir a HIC, e avaliação neurocirúrgica urgente para drenagem do hematoma.

O que a anisocoria unilateral indica em um TCE?

A anisocoria unilateral, especialmente com a pupila dilatada no lado da lesão, é um sinal clássico de herniação uncal (transtentorial lateral), onde o lobo temporal medial comprime o nervo oculomotor ipsilateral, indicando uma emergência neurocirúrgica.

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