Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2021
Um paciente de 23 anos de idade foi levado ao pronto-socorro em prancha longa e com colar cervical após história de politrauma por acidente de trânsito. O atendimento pré-hospitalar relatou colisão de moto versus anteparo fixo, em alta energia cinética, e perda momentânea da consciência do paciente no local. Na sala de trauma, foram observados sinais de traumatismo cranioencefálico grave, escala de coma de Glasgow com 8 pontos, midríase em pupila direita e um episódio de vômito.Com base nessa situação hipotética, é correto inferir que a lesão, sua gênese, a lateralidade acometida e o tratamento são, respectivamente,
TCE grave + midríase unilateral + Glasgow ↓ → Hematoma epidural por artéria meníngea média, ipsilateral à midríase, cirurgia urgente.
A midríase unilateral em um paciente com TCE grave (Glasgow 8) e sinais de herniação (vômito) é um forte indicativo de lesão expansiva intracraniana, como um hematoma epidural. A compressão do nervo oculomotor (III par) ipsilateral à lesão causa a midríase. O sangramento da artéria meníngea média é a causa mais comum de hematoma epidural.
O traumatismo cranioencefálico (TCE) é uma das principais causas de morbimortalidade, especialmente em jovens, frequentemente decorrente de acidentes de trânsito. A avaliação inicial de um paciente politraumatizado com TCE deve seguir o protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support), com foco na estabilização das vias aéreas, respiração e circulação, e uma rápida avaliação neurológica. No contexto de um TCE grave, como o descrito com Escala de Coma de Glasgow de 8 pontos e midríase unilateral, a suspeita de uma lesão expansiva intracraniana é alta. A midríase unilateral (pupila dilatada e não reativa) é um sinal clássico de herniação uncal, que ocorre quando o lobo temporal medial é empurrado através da tenda do cerebelo, comprimindo o III par craniano ipsilateral. O hematoma epidural agudo, geralmente causado pelo sangramento da artéria meníngea média (frequentemente associado a fraturas de crânio), é uma emergência neurocirúrgica. A rápida identificação e intervenção são cruciais. A tomografia computadorizada de crânio é o exame padrão-ouro para o diagnóstico. O tratamento para um hematoma epidural significativo com sinais de herniação e deterioração neurológica é a craniotomia descompressiva de urgência para evacuação do hematoma. A compreensão da fisiopatologia e da correlação entre os achados clínicos (como a lateralidade da midríase) e a lesão é vital para o residente na tomada de decisão rápida e eficaz.
A principal causa é o sangramento da artéria meníngea média, geralmente associado a fratura de crânio. A apresentação clássica inclui um intervalo lúcido, seguido por deterioração neurológica, cefaleia, vômitos e, em casos graves, midríase unilateral.
A midríase unilateral indica compressão do nervo oculomotor (III par craniano), geralmente devido a herniação uncal causada por uma lesão expansiva intracraniana. Ela ocorre ipsilateralmente à lesão.
O tratamento de escolha é a craniotomia descompressiva de urgência para evacuação do hematoma e controle do sangramento, visando reduzir a pressão intracraniana e prevenir danos cerebrais irreversíveis.
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