UNIFESO/HCTCO - Hospital das Clínicas de Teresópolis Costantino Ottaviano (RJ) — Prova 2020
Paciente de 16 anos deu entrada no Pronto Atendimento, após queda de bicicleta em competição de ciclismo, em área rural, referindo dor de cabeça e na região cervical posterior. A equipe que o transportou até o setor relata a ocorrência de 2 episódios de vômitos e perda da consciência por período curto, além de mencionar fratura exposta no membro inferior direito, onde há lesão de aproximadamente 10 cm com perda de tecido. Na amissão, o menor apresentava-se desperto, lúcido e com escala de coma de Glasgow (ECG) de 13 pontos (abertura ocular espontânea, orientado e retirado do membro a dor) com resposta pupilar (RP) = 0 (pupilas isocóricas e fotorreagentes), além de paresia dos MMSS e MMII. Os sinais vitais revelavam: PA = 90 x 40 mmHg; FC = 50 bpm; FR = 25 irpm; e T.ax. = 35ºC. Após 2 horas de observação, evoluiu com crises convulsivas, midríase bilateral e ECG = 3 pontos, com RP = -2. Em relação ao traumatismo craniano apresentado pelo paciente e sua clínica, podemos afirmar que MAIS PROVAVELMENTE se trata de:
Intervalo lúcido → deterioração neurológica súbita + midríase = Hematoma Epidural (Artéria Meníngea Média).
O hematoma epidural clássico ocorre após trauma temporal, rompendo a artéria meníngea média. O paciente apresenta melhora transitória (intervalo lúcido) antes da herniação cerebral fatal.
O hematoma epidural representa uma das emergências mais dramáticas da neurocirurgia. A evolução clínica descrita na questão — de um Glasgow 13 para 3 com midríase bilateral — indica uma herniação cerebral iminente ou instalada. O tratamento definitivo é a craniotomia de emergência para evacuação do coágulo e controle da hemorragia arterial. No contexto do trauma, a tríade de Cushing (hipertensão, bradicardia e alteração respiratória) pode aparecer como resposta à hipertensão intracraniana grave. O reconhecimento precoce do intervalo lúcido é fundamental para evitar o óbito ou sequelas neurológicas permanentes, sendo um tema recorrente em provas de residência médica e prática em prontos-socorros.
O intervalo lúcido é um período clássico, embora não universal, onde o paciente recupera a consciência após o impacto inicial, mas deteriora rapidamente minutos ou horas depois devido à expansão do hematoma arterial e aumento súbito da pressão intracraniana. É um sinal de alerta crítico para hematoma epidural, geralmente associado à ruptura da artéria meníngea média na região temporal.
A grande maioria dos hematomas epidurais (cerca de 90%) é causada pela ruptura da artéria meníngea média, frequentemente associada a uma fratura do osso temporal. Como o sangramento é arterial, a pressão é alta, levando a uma rápida coleção de sangue entre a dura-máter e o crânio, empurrando o parênquima cerebral e causando herniações.
Na Tomografia Computadorizada (TC) de crânio, o hematoma epidural apresenta-se como uma imagem hiperdensa em formato biconvexo (ou de lente), que não ultrapassa as suturas cranianas. Já o hematoma subdural apresenta-se como uma imagem em formato de crescente (côncavo-convexo), que pode ultrapassar as suturas, mas não as reflexões durais.
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