USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2020
Mulher, 73 anos de idade, refere dor abdominal de início súbito e abaulamento progressivo no flanco esquerdo há 1 dia. Nega alterações do hábito intestinal e urinárias. Está em tratamento para exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica há 5 dias, porém com persistência da tosse. Tem hipertensão arterial controlada com medicamentos e fibrilação atrial em uso de anticoagulante. Ao exame físico: Bom estado geral, temperatura de 37,7ºC; Tórax com raros roncos e sibilos; Abdome flácido e sem sinais de irritação peritoneal. Massa endurecida e dolorosa na região do flanco esquerdo de aproximadamente 15cm. Exames laboratoriais: Hb: 10,5 g/dL, Ht: 30%; Leucócitos: 13,54 mil/mm³; PCR: 34 mg/dL; Realizada tomografia de abdome (imagem a seguir): Qual é a melhor conduta?
Hematoma da bainha do reto em paciente anticoagulado com tosse → Manejo conservador se estável e sem sinais de expansão.
Em pacientes idosos, anticoagulados e com fatores de risco como tosse crônica, o hematoma da bainha do reto abdominal é uma causa comum de dor e massa abdominal. A conduta inicial, na ausência de instabilidade hemodinâmica ou expansão rápida, é a observação clínica, analgesia e, se necessário, reversão da anticoagulação.
O hematoma da bainha do reto abdominal é uma condição relativamente rara, mas importante no diagnóstico diferencial de dor abdominal aguda, especialmente em idosos e pacientes em uso de anticoagulantes. Resulta do sangramento dos vasos epigástricos ou da ruptura do músculo reto abdominal, frequentemente precipitado por aumento súbito da pressão intra-abdominal, como tosse intensa ou esforço físico. Sua incidência tem aumentado devido ao uso mais difundido de anticoagulantes. O diagnóstico é primariamente clínico, com dor abdominal aguda, massa palpável e, por vezes, equimose na parede abdominal. Exames laboratoriais podem revelar anemia e leucocitose. A tomografia computadorizada de abdome é o método diagnóstico de escolha, demonstrando a coleção hemorrágica dentro ou adjacente ao músculo reto. É crucial diferenciar de outras condições abdominais agudas para evitar intervenções desnecessárias. A conduta na maioria dos casos é conservadora, envolvendo repouso, analgesia, monitorização hemodinâmica e, se necessário, reversão da anticoagulação. A intervenção cirúrgica ou drenagem percutânea é reservada para pacientes com instabilidade hemodinâmica, hematomas em expansão, sinais de infecção ou compressão de estruturas vitais. O prognóstico é geralmente bom com manejo adequado, tornando o reconhecimento precoce e a escolha da conduta correta essenciais para residentes.
Os principais fatores de risco incluem o uso de anticoagulantes, traumas abdominais, tosse crônica intensa, espirros repetitivos, gravidez, cirurgias abdominais prévias e doenças que afetam a coagulação. A idade avançada também é um fator contribuinte.
A intervenção é indicada em casos de instabilidade hemodinâmica persistente, expansão rápida e progressiva do hematoma apesar das medidas conservadoras, sinais de infecção do hematoma ou compressão de estruturas adjacentes que causem isquemia ou obstrução. A maioria dos casos é tratada conservadoramente.
A história clínica de uso de anticoagulantes e fatores precipitantes como tosse, associada a uma massa palpável e dolorosa no abdome, é sugestiva. A tomografia computadorizada de abdome é o exame de imagem de escolha para confirmar o diagnóstico e excluir outras causas como hérnias encarceradas, apendicite ou diverticulite.
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