Santa Casa de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2024
F.S.R., 32 anos, GIII PI 1C AI, IG cronológica de 7 semanas e 1 dia, deu entrada ao PSO com queixa de sangramento vaginal há cerca de 1 semana, vermelho escuro, e dor abdominal de início súbito há cerca de 30 minutos. Nega comorbidades. Ao exame físico: regular estado geral, hipocorada 2+/4, FC 103 bpm, PA 90 x 60 mmHg, abdome: dor à descompressão brusca positiva. Toque vaginal: colo impérvio, com grito de Douglas positivo. Submetida a ultrassom transvaginal: útero em anteversão, contornos regulares, eco endometrial de 14 mm. Imagem heterogênea em região anexial à direita, medindo 5 x 4 x 3 cm. Identificada moderada quantidade de líquido livre em cavidade pélvica.Considerando a suspeita diagnóstica, assinale a alternativa que apresenta a conduta correta.
Instabilidade hemodinâmica + Líquido livre + Massa anexial = Laparotomia imediata.
Pacientes com suspeita de gravidez ectópica rota e instabilidade hemodinâmica (choque) devem ser submetidas à laparotomia exploradora imediata para controle do sangramento.
A gravidez ectópica é a principal causa de mortalidade materna no primeiro trimestre de gestação. O quadro clínico clássico envolve dor abdominal súbita, atraso menstrual e sangramento vaginal. Quando ocorre a rotura tubária, o quadro evolui para abdome agudo hemorrágico, caracterizado por sinais de irritação peritoneal e choque hipovolêmico. O diagnóstico é clínico-laboratorial e ultrassonográfico. A presença de útero vazio com Beta-hCG acima da zona discriminatória, associada a uma massa anexial e líquido livre na cavidade (hemoperitônio), confirma a suspeita. Em situações de choque, a prioridade é a estabilização hemodinâmica agressiva concomitante à intervenção cirúrgica definitiva, que geralmente consiste na salpingectomia via laparotomia para garantir a hemostasia rápida.
O 'Grito de Douglas' (ou sinal de Proust) é a dor intensa referida pela paciente à palpação do fundo de saco de Douglas durante o toque vaginal. Esse sinal indica irritação peritoneal aguda, geralmente causada pela presença de sangue (hemoperitônio) ou material purulento na cavidade pélvica.
A laparoscopia é o padrão-ouro para pacientes hemodinamicamente estáveis, permitindo recuperação mais rápida. No entanto, na presença de instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia, choque), a laparotomia exploradora é preferível por permitir um acesso mais rápido e seguro para o controle do sangramento maciço.
O tratamento medicamentoso com Metotrexato é reservado para casos de gravidez ectópica íntegra em pacientes estáveis, com massa anexial pequena (< 3,5 a 4 cm), ausência de batimentos cardíacos fetais e níveis de Beta-hCG preferencialmente abaixo de 5.000 mUI/mL.
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