MedEvo Simulado — Prova 2025
Ana Paula, 30 anos, G2P1 (cesariana há 2 anos), sem método contraceptivo, procura o pronto-socorro com dor pélvica súbita e intensa há 6 horas, predominantemente em fossa ilíaca esquerda, associada a um episódio de lipotimia e sangramento vaginal discreto. Ao exame físico, apresenta palidez cutâneo-mucosa, pressão arterial de 90/60 mmHg e frequência cardíaca de 110 bpm. O abdome está difusamente doloroso à palpação, com descompressão dolorosa. Toque vaginal revela dor à mobilização do colo, útero de tamanho normal, anexos dolorosos, massa anexial esquerda palpável e dolorosa, e fundo de saco posterior abaulado. Beta-hCG positivo. Ultrassonografia transvaginal com útero vazio, massa anexial complexa à esquerda (4x3cm) com saco gestacional e embrião com batimentos cardíacos, além de grande quantidade de líquido livre na cavidade abdominal. Qual é a conduta mais adequada para o caso?
Gravidez ectópica rota com instabilidade hemodinâmica → Laparotomia exploratória de emergência para controle de sangramento.
A paciente apresenta um quadro clássico de gravidez ectópica rota com instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia, palidez, lipotimia) e sinais de hemoperitônio (dor difusa, descompressão dolorosa, fundo de saco abaulado, líquido livre na USG). Nestes casos, a conduta é cirúrgica de emergência, preferencialmente laparotomia, para controle rápido do sangramento e salpingectomia.
A gravidez ectópica é uma condição grave e potencialmente fatal, caracterizada pela implantação do ovo fertilizado fora da cavidade uterina, sendo a localização tubária a mais comum. A gravidez ectópica rota é uma emergência ginecológica que ocorre quando a tuba uterina se rompe devido ao crescimento do embrião, resultando em hemorragia intra-abdominal significativa. É uma das principais causas de mortalidade materna no primeiro trimestre da gestação, exigindo diagnóstico rápido e intervenção imediata. O quadro clínico típico de uma gravidez ectópica rota inclui dor pélvica súbita e intensa, sangramento vaginal irregular e sinais de choque hipovolêmico, como lipotimia, palidez cutâneo-mucosa, taquicardia e hipotensão. O exame físico revela abdome doloroso, com descompressão dolorosa e, por vezes, massa anexial palpável. A ultrassonografia transvaginal é crucial, mostrando útero vazio, massa anexial complexa e líquido livre na cavidade abdominal, enquanto o beta-hCG positivo confirma a gestação. Diante de uma paciente com instabilidade hemodinâmica e suspeita de gravidez ectópica rota, a conduta mais adequada é a laparotomia exploratória de emergência. Este procedimento permite o controle rápido do sangramento e a realização da salpingectomia (remoção da tuba afetada), salvando a vida da paciente. A laparoscopia pode ser uma opção em casos selecionados de pacientes hemodinamicamente estáveis, mas a prioridade é a estabilização e o controle da hemorragia. É fundamental que residentes e profissionais de pronto-socorro estejam aptos a reconhecer e manejar prontamente essa emergência.
Os sinais e sintomas incluem dor pélvica súbita e intensa (geralmente unilateral), sangramento vaginal discreto, lipotimia ou síncope, palidez, taquicardia e hipotensão (sinais de choque hipovolêmico). Ao exame físico, pode haver dor à mobilização do colo, massa anexial dolorosa e sinais de irritação peritoneal.
A laparotomia exploratória de emergência é indicada em casos de gravidez ectópica rota com instabilidade hemodinâmica (choque hipovolêmico), onde há sangramento ativo e necessidade de controle rápido. A laparoscopia pode ser considerada em pacientes estáveis, mas a laparotomia oferece acesso mais rápido e controle do sangramento em situações de emergência.
O metotrexato é contraindicado em pacientes com instabilidade hemodinâmica, sinais de ruptura tubária, massa anexial grande (>3,5-4 cm), presença de batimentos cardíacos fetais, contraindicações hematológicas, hepáticas ou renais, ou quando o beta-hCG é muito elevado. É uma opção para casos selecionados, estáveis e sem sinais de ruptura.
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