Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2022
A. L. R., 27 anos, GIII PII (2N) A0; IG dum: 7 semanas e 3 dias, deu entrada no PSGO com queixas de sangramento vaginal em pequena quantidade. Nega ultrassonografia anterior. Submetida à ultrassonografia transvaginal que demonstrou útero em anteversoflexão, com eco endometrial de 13 mm, ovário D com volume 9,4 cc; ovário E com volume de 3 cc. Identificada imagem em região anexial D medindo 3,3 x 3,4 x 3,2 cm, com hale ecogênico e centro anecogênico, com embrião medindo 12 mm, vesícula vitelínica com 5 mm e batimentos cardíacos presentes. Biometria compatível com IG 7 semanas e 3 dias. Ausência de líquido livre em cavidade pélvica. A respeito do caso, assinale a alternativa que apresenta a conduta correta.
Gravidez ectópica com BCF e sangramento → Instabilidade/risco de ruptura → Laparotomia exploradora e salpingectomia.
Uma gravidez ectópica com batimentos cardíacos fetais (BCF) presentes e sangramento vaginal, mesmo que em pequena quantidade, indica um risco elevado de ruptura tubária e instabilidade hemodinâmica. Nesses casos, a conduta cirúrgica de emergência, como a laparotomia exploradora com salpingectomia, é a mais segura e apropriada para preservar a vida da paciente.
A gravidez ectópica é uma condição grave em que o óvulo fertilizado se implanta fora da cavidade uterina, mais comumente na tuba uterina. Representa uma emergência ginecológica e é uma das principais causas de mortalidade materna no primeiro trimestre. A incidência varia, mas é crucial o diagnóstico precoce e o manejo adequado para evitar complicações fatais, como a ruptura tubária e hemorragia. A fisiopatologia envolve fatores que dificultam a passagem do zigoto pela tuba, como infecções pélvicas prévias, cirurgias tubárias ou uso de DIU. O diagnóstico é feito pela combinação de beta-hCG quantitativo (que não dobra adequadamente) e ultrassonografia transvaginal, que demonstra um útero vazio e uma massa anexial com ou sem embrião. A presença de batimentos cardíacos fetais (BCF) em uma gestação ectópica indica um quadro mais avançado e de maior risco de ruptura. No caso apresentado, com IG de 7 semanas e 3 dias, sangramento vaginal, útero vazio e imagem anexial com embrião e BCF presentes, a conduta mais correta é a cirúrgica. A laparotomia exploradora com salpingectomia à direita é indicada devido ao alto risco de ruptura iminente ou já ocorrida, dada a presença de BCF e sangramento. O metotrexato é reservado para casos selecionados de gravidez ectópica não rota, hemodinamicamente estável e sem BCF. A conduta expectante é perigosa e contraindicada nessas circunstâncias, pois a ruptura tubária pode levar a hemorragia maciça e choque hipovolêmico, colocando a vida da paciente em risco. O prognóstico para futuras gestações depende da extensão do dano tubário e da preservação da tuba contralateral.
Os sinais e sintomas clássicos incluem dor abdominal unilateral ou pélvica, sangramento vaginal anormal e amenorreia. Em casos de ruptura, pode haver dor intensa, tontura, síncope e sinais de choque hipovolêmico.
O metotrexato é uma opção para gravidez ectópica não rota, hemodinamicamente estável, com massa anexial <3,5-4 cm, sem BCF, e níveis de beta-hCG <5.000 mUI/mL. É contraindicado em casos de ruptura, instabilidade, BCF ou massa grande.
O tratamento cirúrgico é indicado para pacientes hemodinamicamente instáveis, com sinais de ruptura, massa anexial grande (>3,5-4 cm), presença de BCF, ou falha do tratamento com metotrexato. A salpingectomia (remoção da tuba) é comum, mas a salpingostomia (preservação da tuba) pode ser considerada em casos selecionados.
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