Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2022
Uma mulher, com atraso menstrual de oito semanas, deu entrada no pronto-socorro com dor abdominal de forte intensidade há duas horas. Ao exame, dor à palpação profunda em fossa ilíaca direita, com descompressão brusca positiva. Sua frequência cardíaca era de 132 bpm e sua pressão arterial era de 80 x 40 mmHg, com pulso filiforme. O BHCG na urina era positivo. O ultrassom endovaginal mostrou cavidade uterina com eco endometrial de 14 mm, massa anexial heterogênea de 5,4 cm e grande quantidade de líquido livre na cavidade abdominal. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta a conduta adequada.
Gravidez ectópica rota + choque hipovolêmico → Laparotomia exploradora IMEDIATA.
A paciente apresenta um quadro clássico de gravidez ectópica rota com hemorragia interna maciça, evidenciada pelos sinais de choque hipovolêmico (hipotensão, taquicardia, pulso filiforme) e grande quantidade de líquido livre no ultrassom. Nesses casos, a conduta é cirúrgica de emergência, preferencialmente laparotomia, para controle do sangramento e remoção da gravidez ectópica.
A gravidez ectópica é uma condição em que o embrião se implanta fora da cavidade uterina, sendo a tuba uterina o local mais comum. A gravidez ectópica rota é uma emergência ginecológica grave, responsável por uma parcela significativa da mortalidade materna no primeiro trimestre. Sua importância clínica reside na rápida progressão para choque hipovolêmico devido à hemorragia interna, exigindo reconhecimento e intervenção imediatos. A fisiopatologia envolve a ruptura do local de implantação ectópica, levando a sangramento para a cavidade peritoneal. O diagnóstico é baseado na tríade clássica de amenorreia, dor abdominal e sangramento vaginal, associada a um teste de gravidez positivo. Em casos de ruptura, o quadro clínico se agrava com sinais de choque, como hipotensão, taquicardia e palidez. O ultrassom transvaginal é crucial para o diagnóstico, revelando massa anexial e líquido livre. A conduta em casos de gravidez ectópica rota com instabilidade hemodinâmica é a laparotomia exploradora de emergência para controle do sangramento e salpingectomia ou salpingostomia. O tratamento clínico com metotrexato é reservado para casos de gravidez ectópica íntegra e estável. Residentes devem dominar o diagnóstico rápido e o manejo emergencial dessa condição para salvar vidas.
Os sinais e sintomas incluem dor abdominal súbita e intensa (geralmente unilateral), sangramento vaginal irregular, tontura, síncope, e sinais de choque hipovolêmico como taquicardia, hipotensão, palidez e sudorese. A dor à descompressão brusca e a presença de líquido livre no ultrassom são achados comuns.
A laparotomia exploradora é a conduta de escolha porque permite o acesso rápido à cavidade abdominal para identificar e controlar o foco do sangramento (geralmente a tuba uterina rota), que é a prioridade em um quadro de choque hemorrágico. A laparoscopia, embora minimamente invasiva, pode ser mais demorada e tecnicamente desafiadora em pacientes instáveis com grande volume de hemoperitônio.
Além do BHCG positivo, o ultrassom transvaginal é fundamental para identificar a massa anexial, ausência de saco gestacional intrauterino e, principalmente, a presença de líquido livre na cavidade abdominal, que sugere hemoperitônio. Em casos de instabilidade hemodinâmica, o ultrassom FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) pode ser usado rapidamente para detectar líquido livre.
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