IFF/Fiocruz - Instituto Fernandes Figueira (RJ) — Prova 2025
Paciente de 46 anos é atendida na emergência de um hospital geral com dor em fossa ilíaca direita há 2 dias, pior progressivamente, além de sangramento vaginal leve. Última menstruação ocorreu há 45 dias. Exame fisico com bom estado geral, hipocorada 1+/4, afebril, frequência cardíaca 89 bpm e pressão arterial 130×90mmHg. Abdome com dor em fossa ilíaca direita, sem descompressão dolorosa. βhCG positivo. Ultrassonografia transvaginal com pequena quantidade de líquido livre na pelve; eco endometrial com 10 mm, sem imagem de saco gestacional no seu interior; anexo direito com pequena imagem cística medindo 3 cm, com imagem compatível a embrião de 6 semanas de idade gestacional. Marque a opção CORRETA sobre o caso clínico.
Gestação ectópica com embrião visível fora do útero + líquido livre na pelve → Alto risco de ruptura. Indicação de tratamento cirúrgico de emergência.
A presença de embrião com batimentos cardíacos fora do útero e/ou sinais de sangramento intraperitoneal (líquido livre na pelve) em uma paciente com suspeita de gravidez ectópica são contraindicações absolutas ao tratamento clínico com metotrexato. A abordagem cirúrgica, preferencialmente por laparoscopia, é mandatória e urgente.
A gravidez ectópica é uma emergência obstétrica potencialmente fatal, definida pela implantação do embrião fora da cavidade uterina, mais comumente na tuba uterina. O diagnóstico precoce é crucial e baseia-se na tríade de dor abdominal, atraso menstrual e sangramento vaginal, confirmada pela dosagem de βhCG e ultrassonografia transvaginal. A ultrassonografia é a ferramenta chave para o diagnóstico e para a decisão terapêutica. A ausência de saco gestacional intrauterino com níveis de βhCG acima do limiar discriminatório, associada à visualização de massa anexial, é altamente sugestiva. No caso descrito, a visualização de um embrião na região anexial direita confirma o diagnóstico. A presença de líquido livre na pelve é um sinal de alarme, indicando sangramento intraperitoneal, seja por ruptura tubária ou por abortamento tubário. O manejo depende da estabilidade hemodinâmica da paciente e dos achados ultrassonográficos. Pacientes instáveis ou com sinais de ruptura (como hemoperitônio) necessitam de abordagem cirúrgica de emergência, preferencialmente por laparoscopia se a paciente estiver estável o suficiente. A presença de um embrião vivo na ectópica também é uma indicação formal de cirurgia. O tratamento clínico com metotrexato é reservado para casos muito selecionados, onde a paciente está estável, a ectópica é pequena, íntegra e sem atividade cardíaca, e os níveis de βhCG são baixos.
Os principais sinais de alerta são a presença de um saco gestacional com embrião e atividade cardíaca fora do útero, uma massa anexial complexa maior que 3,5-4,0 cm, e a presença de líquido livre na pelve, especialmente se for ecogênico (sugerindo hemoperitônio), que indica sangramento.
Salpingectomia é a remoção completa da tuba uterina afetada, sendo o tratamento de escolha na presença de ruptura tubária ou desejo reprodutivo já satisfeito. Salpingostomia é uma incisão na tuba para remover a gestação, preservando a tuba, mas com risco de persistência de tecido trofoblástico, exigindo seguimento com βhCG.
O tratamento clínico com metotrexato é uma opção para pacientes hemodinamicamente estáveis, com gravidez ectópica íntegra, sem embrião com batimentos cardíacos, com níveis de βhCG geralmente abaixo de 5.000 mUI/mL e diâmetro da massa anexial pequeno. A paciente também precisa ser capaz de realizar o seguimento ambulatorial rigoroso.
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