Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2025
Mulher de 30 anos de idade chega ao pronto-socorro com história de dor intensa em baixo ventre, em pontada, que começou há 1 hora. Relata ter tido tontura e náuseas junto com a dor, e começou a ter sangramento vaginal em pequena quantidade. Não lembra a data da última menstruação, pois usa DIU de cobre e não anota. Ao exame: PA: 100 × 60 mmHg, P: 98 bpm, corada, com descompressão brusca positiva em baixo ventre. Há discreto sangramento vaginal, o colo está amolecido e impérvio e há dor à mobilização do colo. A dosagem de beta-HCG è alta, e o ultrassom mostra líquido livre na cavidade pélvica, eco endometrial com espessura de 12 mm, DIU bem posicionado, formação heterogênea vascularizada de 5 cm em anexo direito. Dentre as opções abaixo, a melhor indicação é:
Dor intensa baixo ventre + sangramento + beta-HCG alto + DIU + líquido livre + massa anexial → Gravidez ectópica rota = Laparoscopia.
O quadro clínico de dor aguda, sangramento, sinais de instabilidade hemodinâmica (PA 100x60, P 98), descompressão brusca positiva e líquido livre na pelve, associado a beta-HCG elevado e massa anexial, é altamente sugestivo de gravidez ectópica rota, uma emergência cirúrgica que exige intervenção imediata.
A gravidez ectópica é uma condição em que o embrião se implanta fora da cavidade uterina, sendo a localização tubária a mais comum. É uma das principais causas de mortalidade materna no primeiro trimestre de gestação, especialmente quando ocorre ruptura. A presença de um DIU não aumenta o risco absoluto de gravidez ectópica, mas se uma gravidez ocorrer com o DIU, a probabilidade de ser ectópica é significativamente maior. O diagnóstico de gravidez ectópica rota é uma emergência médica. O quadro clínico clássico inclui dor abdominal aguda, sangramento vaginal e, em casos de ruptura, sinais de choque hipovolêmico e irritação peritoneal devido ao hemoperitônio. A dosagem de beta-HCG elevada e a ultrassonografia pélvica, que pode revelar líquido livre na cavidade e uma massa anexial, são cruciais para a confirmação diagnóstica. A conduta em casos de gravidez ectópica rota é cirúrgica e emergencial. A laparoscopia é a via preferencial, permitindo a salpingectomia (remoção da tuba uterina afetada) ou salpingostomia (remoção do produto da concepção com preservação da tuba), dependendo da estabilidade da paciente e do desejo de fertilidade futura. O tratamento conservador com metotrexato é contraindicado em casos de ruptura ou instabilidade hemodinâmica.
Os sinais incluem dor abdominal intensa e súbita, sangramento vaginal, tontura, náuseas, taquicardia, hipotensão e sinais de irritação peritoneal, como descompressão brusca positiva, indicando hemoperitônio.
A conduta inicial é estabilização hemodinâmica e confirmação diagnóstica rápida (beta-HCG, ultrassom). Havendo sinais de ruptura e hemoperitônio, a indicação é cirúrgica de emergência, preferencialmente laparoscópica, para controle do sangramento.
O DIU não aumenta o risco absoluto de gravidez ectópica, mas se a gravidez ocorrer com o DIU in situ, a chance de ser ectópica é maior, pois o DIU previne mais eficazmente a gravidez intrauterina, não a extrauterina.
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