Fundhacre - Fundação Hospital Estadual do Acre — Prova 2015
Mulher de 32 anos chega à emergência queixando-se de dor em fossa ilíaca direita há cerca de 8 horas. Sua última menstruação foi há 35 dias, o fluxo foi escasso, persistindo com sangramento irregular e discreto até o momento G2P2NA0. Fez ligadura tubária há 3 anos. Ao exame físico constatam-se mucosas hipocoradas (+++/4+), dor significativa à palpação profunda do quadrante inferior direito, e espontânea na região escapular. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
Gravidez ectópica rota: dor abdominal + sangramento irregular + sinais de choque/irritação peritoneal (dor escapular).
A dor em fossa ilíaca direita, sangramento irregular e história de ligadura tubária (fator de risco) em mulher em idade fértil, associados a sinais de irritação diafragmática (dor escapular) e hipovolemia, são altamente sugestivos de gravidez ectópica rota. A ligadura tubária não impede totalmente a gravidez ectópica.
A gravidez ectópica é uma condição grave que ocorre quando o óvulo fertilizado se implanta fora da cavidade uterina, mais comumente nas tubas uterinas. É uma das principais causas de mortalidade materna no primeiro trimestre de gestação e exige diagnóstico e tratamento urgentes. Fatores de risco incluem doença inflamatória pélvica prévia, cirurgias tubárias (incluindo ligadura), uso de DIU e história de gravidez ectópica anterior. A incidência tem aumentado, tornando o reconhecimento precoce crucial para a prática clínica. O diagnóstico da gravidez ectópica baseia-se na tríade clássica de dor abdominal, amenorreia e sangramento vaginal. No entanto, a apresentação pode ser atípica. A suspeita deve ser alta em mulheres em idade fértil com dor pélvica, especialmente se houver fatores de risco. A dor referida no ombro (dor escapular) é um sinal de irritação diafragmática devido a hemoperitônio, indicando ruptura e sangramento intra-abdominal, uma emergência médica. O beta-hCG sérico e a ultrassonografia transvaginal são exames essenciais para a confirmação diagnóstica. O tratamento pode ser expectante, medicamentoso (metotrexato) ou cirúrgico, dependendo da estabilidade hemodinâmica da paciente, tamanho da massa ectópica e nível de beta-hCG. Em casos de ruptura, como o descrito na questão, a cirurgia de emergência (laparoscopia ou laparotomia) é imperativa para controlar o sangramento e remover a gravidez ectópica, visando preservar a vida da paciente e, se possível, a fertilidade futura. A conduta rápida e precisa é fundamental para um bom prognóstico.
Os sinais clássicos incluem dor abdominal unilateral (geralmente em fossa ilíaca), sangramento vaginal irregular e amenorreia. Em casos de ruptura, pode haver sinais de choque hipovolêmico, dor referida no ombro (irritação diafragmática por hemoperitônio) e dor à mobilização do colo uterino.
A ligadura tubária, embora eficaz na prevenção de gravidez intrauterina, pode aumentar o risco de gravidez ectópica se houver recanalização parcial ou formação de fístulas, permitindo a fertilização, mas impedindo a passagem do zigoto para o útero.
A diferenciação envolve a história clínica (ciclo menstrual, uso de contraceptivos, fatores de risco para ectópica), exame físico (dor à mobilização do colo, massas anexiais) e exames complementares como beta-hCG (positivo na ectópica) e ultrassonografia transvaginal (visualização do saco gestacional intra ou extrauterino).
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