Gravidez Ectópica: Quando Indicar o Tratamento com Metotrexato?

MedEvo Simulado — Prova 2026

Enunciado

Letícia, 28 anos, secundigesta com um parto normal prévio, procura o serviço de urgência obstétrica com queixa de dor pélvica persistente em fossa ilíaca esquerda há 3 dias, associada a sangramento vaginal em pequena quantidade (tipo "borra de café"). Refere atraso menstrual de aproximadamente 6 semanas. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, corada, hidratada e hemodinamicamente estável. O exame especular confirma o sangramento escasso pelo orifício externo do colo. Ao toque bimanual, o útero apresenta tamanho normal, com dor à mobilização do colo e palpação de massa anexa esquerda discretamente dolorosa. Foram solicitados exames complementares, cujos resultados estão dispostos na tabela abaixo: | Parâmetro | Resultado | Valor de Referência | | :--- | :--- | :--- | | Beta-hCG quantitativo | 1.850 mUI/mL | < 5 mUI/mL (Negativo) | | Hemoglobina | 11,8 g/dL | 12,0 - 15,5 g/dL | | Ultrassonografia Transvaginal (Útero) | Endométrio de 14 mm; ausência de saco gestacional | N/A | | Ultrassonografia Transvaginal (Anexos) | Massa hipoecoica em anexo esquerdo de 2,5 cm; ausência de BCF | N/A | | Frequência Cardíaca | 82 bpm | 60 - 100 bpm | | Pressão Arterial | 110 x 70 mmHg | 120 x 80 mmHg | Com base no quadro clínico e laboratorial apresentado, a conduta mais adequada é:

Alternativas

1. A) Curetagem uterina para avaliação de vilosidades coriais
2. B) Tratamento medicamentoso com Metotrexato
3. C) Repetição do Beta-hCG quantitativo em 48 horas
4. D) Salpingectomia por via laparoscópica

Pérola Clínica

Ectópica íntegra + Estável + hCG < 5.000 + Massa < 3,5cm + Sem BCF → Metotrexato (MTX).

Resumo-Chave

O tratamento clínico com MTX é preferível em pacientes hemodinamicamente estáveis que preenchem critérios de baixa massa trofoblástica, preservando o potencial reprodutivo.

Contexto Educacional

A gravidez ectópica ocorre quando o blastocisto se implanta fora da cavidade uterina, sendo a tuba uterina o local mais comum (95%). O diagnóstico precoce via ultrassonografia transvaginal e beta-hCG seriado permite o manejo conservador. O metotrexato, um antagonista do ácido fólico, interrompe a proliferação do trofoblasto. A escolha entre tratamento clínico e cirúrgico (laparoscopia) depende da estabilidade da paciente e do desejo de fertilidade futura.

Perguntas Frequentes

Quais os critérios para uso de Metotrexato na gravidez ectópica?

Os critérios clássicos incluem: estabilidade hemodinâmica, ausência de sinais de ruptura tubária (como hemoperitônio volumoso), saco gestacional com diâmetro máximo < 3,5 a 4,0 cm, ausência de atividade cardíaca embrionária e níveis de beta-hCG quantitativo preferencialmente abaixo de 5.000 mUI/mL. Além disso, a paciente deve ter função renal e hepática normais e garantir o seguimento ambulatorial rigoroso.

Como é feito o seguimento após o uso de MTX?

No protocolo de dose única, o beta-hCG é dosado nos dias 1 (dia da aplicação), 4 e 7. Espera-se uma queda de pelo menos 15% entre os dias 4 e 7. Se essa queda ocorrer, o seguimento continua semanalmente até que o hCG seja indetectável (< 5 mUI/mL). Se a queda for inferior a 15%, pode-se considerar uma segunda dose de MTX ou intervenção cirúrgica, dependendo da clínica.

Quais as contraindicações ao tratamento clínico?

As contraindicações absolutas incluem instabilidade hemodinâmica, sinais de ruptura tubária, amamentação, imunodeficiência, doença renal ou hepática significativa, discrasias sanguíneas e hipersensibilidade ao metotrexato. A presença de atividade cardíaca fetal e hCG > 5.000 são contraindicações relativas, pois aumentam significativamente a taxa de falha do tratamento clínico.

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