HOS/BOS - Hospital Oftalmológico de Sorocaba - Banco de Olhos (SP) — Prova 2024
R.B.S., 24 anos, nulípara dá entrada no pronto-socorro com dor abdominal de início súbito. Refere sangramento vaginal em pequena quantidade há cerca de 1 semana. Beta HCG do mesmo dia com resultado de 3 000 mUI/mL e de 2 dias antes de 2 500 mUI/mL. Estável hemodinamicamente. Ao exame físico, abdome: dor à descompressão brusca negativa, dor à palpação profunda de hipogástrio. Ao toque vaginal bimanual: colo amolecido, impérvio, fundo uterino intrapélvico. Ao ultrassom transvaginal: identificada massa em região anexial E, medindo 3 cm, heterogênea, volume uterino de 80 cc, Eco endometrial de 16 mm com mínima quantidade de líquido livre em cavidade pélvica. Ovários sem alterações.Após a suspeita diagnóstica, assinale a alternativa que apresenta o tratamento mais adequado.
Beta-HCG < 5000 + Massa < 3,5-4cm + Estabilidade + Sem BCF → Metotrexato IM.
O tratamento medicamentoso com metotrexato é indicado em gestações ectópicas íntegras com estabilidade hemodinâmica e critérios laboratoriais específicos para preservar a fertilidade.
A gravidez ectópica ocorre quando o blastocisto se implanta fora da cavidade uterina, sendo a tuba uterina o local mais frequente (95%). O diagnóstico baseia-se na tríade de dor abdominal, atraso menstrual e sangramento vaginal, corroborado por níveis de Beta-HCG que não apresentam o tempo de duplicação esperado (48h) e ausência de saco gestacional intrauterino na USG. O manejo clínico com metotrexato, um antagonista do ácido fólico, inibe a síntese de DNA no trofoblasto, levando à involução da gestação. É fundamental diferenciar a ectópica íntegra da rota, pois esta última exige intervenção cirúrgica imediata, geralmente via laparoscópica ou laparotômica, dependendo da estabilidade da paciente.
Os critérios clássicos incluem estabilidade hemodinâmica, ausência de dor abdominal intensa (sugerindo ruptura), saco gestacional ou massa anexial com diâmetro máximo entre 3,5 e 4,0 cm, ausência de atividade cardíaca embrionária ao Doppler e níveis de Beta-HCG preferencialmente abaixo de 5.000 mUI/mL. Além disso, a paciente deve ter função renal e hepática preservadas e garantir seguimento ambulatorial rigoroso para monitorar a queda do HCG nos dias 4 e 7 pós-aplicação.
O protocolo de dose única envolve a administração de 50 mg/m² de Metotrexato IM. O Beta-HCG deve ser dosado no dia 4 e no dia 7 após a aplicação. Espera-se uma queda de pelo menos 15% entre o dia 4 e o dia 7. Se a queda for inferior a 15%, uma segunda dose pode ser considerada ou opta-se pela intervenção cirúrgica. Após essa queda inicial, o HCG deve ser monitorado semanalmente até atingir níveis pré-gravídicos (negativação).
As contraindicações absolutas incluem instabilidade hemodinâmica (sinais de hemoperitônio maciço), amamentação, imunodeficiência, doença renal ou hepática preexistente, discrasias sanguíneas graves (leucopenia, trombocitopenia), doença pulmonar ativa e hipersensibilidade conhecida ao fármaco. A presença de atividade cardíaca fetal também é considerada uma contraindicação relativa ou absoluta dependendo do protocolo institucional devido à alta taxa de falha terapêutica.
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