UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2016
Paciente de 28 anos, primigesta, com 9 semanas pela DUM, é atendida na emergência com quadro de sangramento vaginal de pequena intensidade iniciado há uma semana, associado a leve desconforto pélvico. Refere que realizou tratamento para infertilidade, tendo feito indução de ovulação para essa gestação. Ao exame obstétrico, apresenta: PA = 100x60mmHg, FC = 72bpm, normocorada, hidratada, anictérica, acianótica. Abdome flácido, peristáltico, sem sinais de irritação peritoneal. Toque vaginal demonstrando útero intrapélvico, doloroso à mobilização, sem massas palpáveis. Há cinco dias, realizou β-HCG com valor de 1500mUI/ml. Exames da emergência evidenciam β-HCG = 4800mUI/ml e ultrassonografia transvaginal com o seguinte laudo: imagem de pseudo-saco gestacional intrauterino e massa heterogênia adjacente ao ovário esquerdo medindo 3cm, com doppler revelando fluxo ao redor de 1/3 da massa, corpo lúteo à esquerda e ausência de líquido em fundo de saco posterior. Com base no caso clínico descrito acima: Cite dois critérios que indicam conduta medicamentosa.
MTX na ectópica → Estabilidade hemodinâmica + β-hCG < 5.000 + Massa < 3,5-4,0 cm + Ausência de BCF.
O tratamento medicamentoso com Metotrexato visa a preservação tubária em pacientes estáveis com gestações ectópicas precoces e de pequeno volume, evitando os riscos de uma intervenção cirúrgica.
A gravidez ectópica ocorre quando a implantação do blastocisto acontece fora da cavidade uterina, sendo a trompa de Falópio o local mais comum (95%). Com o advento do β-hCG ultrassensível e da ultrassonografia transvaginal de alta resolução, o diagnóstico tem sido feito de forma mais precoce, permitindo opções terapêuticas menos invasivas que a salpingectomia ou salpingostomia cirúrgica. O tratamento medicamentoso com metotrexato (um antagonista do ácido fólico que interrompe a proliferação do trofoblasto) é a primeira linha para casos selecionados. O sucesso da terapia depende diretamente da carga de tecido trofoblástico (refletida pelo β-hCG) e do tamanho da massa. No caso apresentado, a paciente possui β-hCG de 4800 mUI/ml e massa de 3cm, preenchendo critérios clássicos para a conduta medicamentosa, desde que mantida a estabilidade hemodinâmica.
Os critérios clássicos incluem: 1) Estabilidade hemodinâmica (sem sinais de hemoperitônio volumoso); 2) Gravidez ectópica íntegra (não rota); 3) Níveis de β-hCG quantitativo preferencialmente abaixo de 5.000 mUI/mL; 4) Massa anexial com diâmetro máximo entre 3,5 e 4,0 cm; 5) Ausência de atividade cardíaca embrionária (BCF negativo) ao Doppler/USG. Além disso, a paciente deve ter função renal e hepática normais e garantir adesão ao seguimento ambulatorial.
O seguimento é realizado através de dosagens seriadas de β-hCG. O protocolo mais comum (dose única) exige a dosagem no dia 0 (dia da aplicação), no dia 4 e no dia 7. Espera-se uma queda de pelo menos 15% nos níveis de β-hCG entre o dia 4 e o dia 7. Se essa queda não ocorrer, uma segunda dose de MTX pode ser considerada ou a intervenção cirúrgica pode ser indicada, dependendo da evolução clínica.
As contraindicações absolutas incluem: instabilidade hemodinâmica, sinais de ruptura tubária (dor aguda intensa, defesa abdominal), amamentação, imunodeficiência, doença renal ou hepática preexistente, discrasias sanguíneas graves e hipersensibilidade conhecida ao metotrexato. A presença de atividade cardíaca fetal é considerada uma contraindicação relativa por aumentar significativamente a taxa de falha do tratamento medicamentoso.
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