IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025
Mulher, de 22 anos de idade, procura o pronto atendimento por dor abdominal em cólica associada a sangramento vaginal, segundo a paciente, condizente com a data da sua menstruação. Relata desejo reprodutivo e uso irregular de preservativo. Tem antecedente de doença inflamatória pélvica. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, normocorada, pressão arterial de 98x62mmHg e frequência cardíaca de 95bpm. O exame abdominal evidenciou descompressão brusca positiva em fossa ilíaca à direita. O HCG urinário é positivo. Foi internada em hospital para seguimento clínico e realizou o exame ultrassonográfico, com achado a seguir: Os exames laboratoriais evidenciaram beta-HCG sérico inicial de 2598UI/L e beta-HCG sérico de 2780UI/L em 48 horas. Demais exames laboratoriais estão normais. A ultrassonografia transvaginal mostra útero em anteversoflexão, eco endometrial de 15mm, presença de imagem em anel em tuba esquerda de 3,5 x 2,0 x 1,8cm, sem batimentos cardíacos fetais na imagem. Qual é a conduta recomendada para esta paciente?
Gravidez ectópica: beta-HCG com baixo aumento (<50% em 48h) + massa anexial na USG → Metotrexato se estável e critérios preenchidos.
A paciente apresenta quadro clínico sugestivo de gravidez ectópica (dor abdominal, sangramento, HCG positivo, antecedente de DIP). O beta-HCG com aumento subótimo e a presença de massa anexial em tuba esquerda sem batimentos fetais na USG confirmam o diagnóstico. A estabilidade hemodinâmica e as dimensões da massa permitem o tratamento conservador com Metotrexato.
A gravidez ectópica é uma condição grave e potencialmente fatal, caracterizada pela implantação do blastocisto fora da cavidade uterina, sendo a tuba uterina o local mais comum. Sua incidência tem aumentado, e é uma das principais causas de mortalidade materna no primeiro trimestre. O diagnóstico precoce é fundamental para evitar complicações como a ruptura tubária e hemorragia interna, que podem levar a choque hipovolêmico. O quadro clínico clássico inclui dor abdominal (geralmente em cólica e unilateral), sangramento vaginal irregular e amenorreia, embora os sintomas possam ser atípicos. Fatores de risco importantes são história prévia de doença inflamatória pélvica (DIP), cirurgia tubária, gravidez ectópica anterior e uso de tecnologias de reprodução assistida. O diagnóstico é estabelecido pela combinação de beta-HCG sérico (com aumento subótimo, geralmente <50% em 48 horas) e ultrassonografia transvaginal, que pode revelar um útero vazio ou com pseudo-saco gestacional e a presença de uma massa anexial suspeita (anel tubário, saco gestacional extrauterino) sem embrião ou batimentos cardíacos fetais. A conduta para gravidez ectópica depende da estabilidade hemodinâmica da paciente, dos níveis de beta-HCG, do tamanho da massa e da presença de batimentos cardíacos fetais. Em pacientes hemodinamicamente estáveis, com beta-HCG <5.000 UI/L, massa anexial <3,5-4 cm e sem batimentos cardíacos fetais, o tratamento conservador com Metotrexato é a opção preferencial. O Metotrexato é um antagonista do folato que inibe a proliferação celular do trofoblasto, levando à regressão da gestação. A salpingectomia (remoção da tuba) é indicada em casos de instabilidade hemodinâmica, ruptura, falha do tratamento clínico ou contraindicações ao Metotrexato. A curetagem uterina não é uma opção para gravidez ectópica, pois o tecido gestacional não está no útero.
Os principais fatores de risco para gravidez ectópica incluem história prévia de gravidez ectópica, doença inflamatória pélvica (DIP), cirurgia tubária prévia, uso de DIU (embora raro, se engravidar), tabagismo e técnicas de reprodução assistida.
O Metotrexato é indicado para gravidez ectópica em pacientes hemodinamicamente estáveis, sem sinais de ruptura, com massa anexial <3,5-4 cm, ausência de atividade cardíaca fetal, e níveis de beta-HCG <5.000 UI/L (embora alguns protocolos aceitem até 10.000 UI/L em casos selecionados).
A ultrassonografia transvaginal é crucial para o diagnóstico, pois permite visualizar o útero vazio ou com eco endometrial espessado e identificar uma massa anexial complexa (anel tubário, saco gestacional extrauterino) com ou sem saco vitelínico ou embrião, confirmando a localização ectópica da gestação.
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