INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2023
Uma paciente com 30 anos, primigesta, tipagem sanguínea B+, sem comorbidades, sem queixas atuais e estável hemodinamicamente, chega a uma unidade ambulatorial com o seguinte resultado de exame feito no mesmo dia: BHCG de 2.500 mUI/ml, e com ecografia mostrando uma massa anexial de 2,0 cm (sem embrião vivo) e ausência de gestação intrauterina. A paciente já havia feito exames há 3 dias que mostraram um BHCG de 1.500 mUI/ml.Considerando-se que essa paciente deseja gestar no futuro, que todos os demais exames laboratoriais estão normais e que ela tem possibilidade de dar seguimento ao tratamento proposto, é melhor
Gravidez ectópica: BHCG ↑ lento + massa anexial + desejo gestar → Metotrexato (se estável).
Em gravidez ectópica com paciente hemodinamicamente estável, BHCG < 5000 mUI/ml e desejo de gestar, a conduta medicamentosa com metotrexato é a melhor opção, preservando a tuba uterina e a fertilidade futura.
A gravidez ectópica é uma condição em que o embrião se implanta fora da cavidade uterina, sendo a localização tubária a mais comum. O diagnóstico é suspeitado pela combinação de um teste de gravidez positivo (BHCG), dor abdominal, sangramento vaginal e, crucialmente, a ausência de gestação intrauterina visível à ultrassonografia transvaginal, muitas vezes associada à presença de uma massa anexial. O acompanhamento seriado do BHCG é fundamental, pois em gestações ectópicas, o aumento é tipicamente mais lento do que em gestações intrauterinas viáveis. A conduta na gravidez ectópica depende da estabilidade hemodinâmica da paciente, dos níveis de BHCG, do tamanho da massa anexial, da presença de embrião vivo e do desejo de gestar no futuro. Para pacientes hemodinamicamente estáveis, com BHCG abaixo de 5000 mUI/ml (e idealmente em ascensão lenta ou platô), massa anexial pequena e sem embrião vivo, o tratamento medicamentoso com metotrexato é a opção preferencial. O metotrexato é um antagonista do folato que inibe a proliferação celular, levando à regressão da gestação. A escolha do metotrexato permite a preservação da tuba uterina, o que é um fator importante para a fertilidade futura da paciente. A conduta expectante pode ser considerada em casos muito selecionados com BHCG em queda espontânea. A cirurgia (geralmente videolaparoscópica) é reservada para pacientes instáveis, com contraindicações ao metotrexato, falha do tratamento clínico ou critérios de alto risco (BHCG muito elevado, embrião vivo, massa grande).
Os critérios incluem paciente hemodinamicamente estável, BHCG < 5000 mUI/ml (idealmente < 3000), massa anexial < 3,5-4 cm, ausência de embrião vivo e ausência de contraindicações ao metotrexato.
A conduta expectante pode ser considerada em pacientes assintomáticas, hemodinamicamente estáveis, com BHCG inicial muito baixo (< 100-200 mUI/ml) e em queda, e sem evidência de massa anexial significativa ou sangramento.
O metotrexato é preferível em pacientes selecionadas porque é um tratamento não invasivo que permite a preservação da tuba uterina, o que é importante para pacientes que desejam gestar no futuro, e evita os riscos associados à cirurgia.
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