TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2025
Uma mulher de 28 anos comparece ao pronto atendimento com queixa de dor pélvica de intensidade leve a moderada há dois dias, associada a pequeno sangramento vaginal. Refere atraso menstrual de 7 semanas. Ao exame físico, apresenta dor à palpação no quadrante inferior direito. Diante desse quadro, o diagnóstico mais provável e a propedêutica complementar mais adequada são, respectivamente:
Dor pélvica + atraso menstrual + sangramento → Beta-hCG + USG-TV para excluir gravidez ectópica.
A gravidez ectópica deve ser a principal suspeita em mulheres em idade fértil com dor abdominal e sangramento. O diagnóstico requer a correlação entre níveis de beta-hCG e achados ultrassonográficos.
A gravidez ectópica ocorre quando a implantação do blastocisto acontece fora da cavidade uterina, sendo a trompa de Falópio o local mais comum (95% dos casos, especialmente na ampola). É uma das principais causas de morte materna no primeiro trimestre devido ao risco de rotura tubária e hemorragia intraperitoneal maciça. A apresentação clássica envolve a tríade de dor abdominal lateralizada, atraso menstrual e sangramento vaginal escasso. O diagnóstico diferencial inclui ameaça de abortamento, apendicite aguda, corpo lúteo hemorrágico e torção anexial. A propedêutica complementar padrão-ouro combina a dosagem quantitativa de beta-hCG com a ultrassonografia transvaginal. A identificação precoce permite intervenções menos invasivas, como o uso de metotrexato, enquanto o diagnóstico tardio muitas vezes culmina em emergências cirúrgicas com necessidade de laparotomia ou laparoscopia para controle de danos.
A zona discriminatória é um conceito fundamental na avaliação de uma gestação inicial e refere-se ao nível de beta-hCG a partir do qual um saco gestacional deve ser obrigatoriamente visualizado pela ultrassonografia transvaginal em uma gestação intrauterina normal. Geralmente, esse valor situa-se entre 1.500 e 3.500 mUI/mL, dependendo do equipamento e da experiência do examinador. Se o beta-hCG estiver acima desse limite e o útero estiver vazio, a suspeita de gravidez ectópica torna-se extremamente alta. No entanto, é crucial correlacionar esse achado com a clínica da paciente. Se os níveis estiverem abaixo da zona discriminatória e a paciente estiver estável, o manejo pode envolver dosagens seriadas de beta-hCG a cada 48 horas para observar a curva de crescimento (espera-se um aumento de pelo menos 35-53% em gestações viáveis). A ausência de visualização intrauterina com níveis elevados é um sinal de alerta vermelho.
O tratamento da gravidez ectópica pode ser clínico, cirúrgico ou, em casos muito selecionados, expectante. O tratamento clínico com Metotrexato (antagonista do ácido fólico) é indicado para pacientes estáveis, com beta-hCG < 5.000 mUI/mL, massa anexial < 3,5-4 cm e ausência de atividade cardíaca embrionária. O tratamento cirúrgico é mandatório em casos de instabilidade hemodinâmica (rotura tubária), beta-hCG muito elevado ou falha do tratamento clínico. A cirurgia pode ser conservadora (salpingostomia, preservando a trompa) ou radical (salpingectomia), sendo a última preferida se houver dano tubário extenso ou prole constituída. A escolha depende da estabilidade da paciente, do desejo de fertilidade futura e das características ultrassonográficas da massa ectópica, sempre visando a segurança da paciente e a preservação da saúde reprodutiva.
Os principais fatores de risco para gravidez ectópica estão relacionados a qualquer condição que altere a anatomia ou a motilidade das tubas uterinas, dificultando o transporte do óvulo fertilizado até a cavidade endometrial. O fator de risco mais importante é a história prévia de gravidez ectópica, que aumenta significativamente a chance de recorrência. Outros fatores cruciais incluem a Doença Inflamatória Pélvica (DIP), frequentemente causada por Chlamydia ou Gonococo, que gera cicatrizes e aderências tubárias. Cirurgias tubárias prévias, endometriose, tabagismo (que altera o batimento ciliar tubário), uso de técnicas de reprodução assistida e o uso de DIU (embora o DIU previna gravidez globalmente, se ocorrer gestação, há maior chance proporcional de ser ectópica) também são fatores contribuintes importantes que devem ser investigados na anamnese.
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