HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2023
Mulher de 40 anos de idade comparece à emergência por dor intensa em baixo ventre e sangramento vaginal em pequena quantidade há 3 dias. Sem outras queixas. Tem história prévia de 2 gestações, com um parto normal sem intercorrência e um aborto. Não sabe relatar quando foi a sua última menstruação, mas acha que está atrasada. Não compareceu em consultas ginecológicas ou de pré-natal no último ano. Ao exame físico, apresenta frequência cardíaca de 88bpm e pressão arterial de 110x70mmHg, com abdome flácido e doloroso à palpação difusamente. O exame especular demonstrou a presença de sangramento em fundo de saco, em mínima quantidade. Ao toque vaginal, apresentou útero intrapélvico, anexos não palpáveis e dor à mobilização do colo uterino. Foi solicitada dosagem de beta-hCG, que foi positiva, e ultrassonografia transvaginal, que evidenciou massa anexial à esquerda, medindo 5,1cm em seu maior diâmetro, íntegra, com embrião com batimento cardíaco embrionário. Qual é a conduta que deve ser adotada neste momento?
Ectópica > 3.5-4cm ou BCF presente → Contraindicação ao Metotrexato → Cirurgia.
O tratamento medicamentoso com metotrexato é contraindicado na presença de atividade cardíaca embrionária ou massas anexiais volumosas (>3,5-4 cm), exigindo abordagem cirúrgica.
A gravidez ectópica ocorre quando a implantação do blastocisto acontece fora da cavidade uterina, sendo a trompa de Falópio o local mais comum (95%). O diagnóstico baseia-se na tríade clínica de dor abdominal, atraso menstrual e sangramento vaginal, confirmada por níveis de beta-hCG e ultrassonografia transvaginal que não visualiza saco gestacional intrauterino. A escolha terapêutica depende da estabilidade da paciente e das características da massa. O tratamento cirúrgico é indicado na falha ou contraindicação ao metotrexato. Neste caso específico, a presença de batimentos cardíacos e o tamanho da massa (5,1 cm) tornam a cirurgia a única opção segura, visando prevenir a ruptura tubária e hemorragia grave.
As principais contraindicações absolutas ao uso de metotrexato no tratamento da gravidez ectópica incluem a presença de atividade cardíaca embrionária (BCF presente), massa anexial com diâmetro superior a 3,5-4,0 cm, instabilidade hemodinâmica, sinais de ruptura tubária (hemoperitônio) e níveis de beta-hCG muito elevados (geralmente > 5.000 mUI/mL). Além disso, contraindicações sistêmicas como insuficiência renal ou hepática e amamentação também impedem o uso da droga.
A laparoscopia é considerada o padrão-ouro para o tratamento cirúrgico da gravidez ectópica em pacientes hemodinamicamente estáveis, devido à recuperação mais rápida e menor morbidade. No entanto, a laparotomia permanece como uma opção segura e necessária em casos de instabilidade hemodinâmica grave, choque hipovolêmico, indisponibilidade de equipamento laparoscópico ou dificuldade técnica acentuada.
A salpingostomia (cirurgia conservadora) é indicada quando a paciente deseja preservar a fertilidade futura e a tuba contralateral está ausente ou doente. No entanto, exige acompanhamento rigoroso com beta-hCG semanal até a negativação, devido ao risco de trofoblasto persistente. A salpingectomia (cirurgia radical) é preferida se houver dano tubário extenso, sangramento incontrolável ou prole completa.
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