UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2019
Mulher, 20a, G1P0A0C0, idade gestacional 8 semanas e 3 dias, comparece ao pronto atendimento com queixa de sangramento vaginal em pequena quantidade e dor em fossa ilíaca esquerda há 1 dia. Traz Beta-HCG sérico coletado há dois dias de 1.800 mUI/ml. Exame físico: Abdome: pouco doloroso à palpação com descompressão brusca dolorosa negativa; Toque vaginal: útero discretamente aumentado de volume e anexo esquerdo palpável e doloroso. Ultrassonografia transvaginal: saco gestacional de 3 cm em anexo à esquerda, sem visualização de batimentos cardiofetais, sem líquido livre na cavidade. Beta-HCG sérico, colhido hoje, é de 4.000 mUI/ml. A CONDUTA É:
Gravidez ectópica estável, Beta-HCG <5000 mUI/ml e saco gestacional <3,5-4 cm → Metotrexato é a conduta de escolha.
Diante de uma gravidez ectópica confirmada por ultrassonografia (saco gestacional em anexo) em paciente hemodinamicamente estável, sem sinais de ruptura e com Beta-HCG abaixo de 5000 mUI/ml, o tratamento clínico com metotrexato é a conduta de primeira linha. A monitorização do Beta-HCG é crucial para avaliar a resposta ao tratamento.
A gravidez ectópica é uma condição grave e potencialmente fatal, responsável por uma parcela significativa da morbimortalidade materna no primeiro trimestre. O diagnóstico precoce e a conduta adequada são cruciais. A tríade clássica de atraso menstrual, sangramento vaginal e dor abdominal deve sempre levantar a suspeita. A combinação de Beta-HCG sérico e ultrassonografia transvaginal é fundamental para o diagnóstico. Um Beta-HCG que não dobra adequadamente em 48 horas ou a visualização de um saco gestacional fora do útero são achados diagnósticos importantes. No caso apresentado, a paciente está hemodinamicamente estável, sem sinais de ruptura, e a ultrassonografia revela um saco gestacional em anexo esquerdo. O Beta-HCG, embora tenha dobrado, não exclui ectópica, pois cerca de 15-20% das ectópicas podem ter um aumento 'normal' do Beta-HCG. Com um Beta-HCG de 4.000 mUI/ml e um saco gestacional de 3 cm, a paciente se enquadra nos critérios para tratamento clínico com metotrexato. O metotrexato é uma droga quimioterápica que inibe a síntese de folato, impedindo a proliferação celular e levando à regressão da gravidez ectópica. A conduta com metotrexato é preferível em pacientes selecionadas, pois é menos invasiva e permite a preservação da tuba uterina, o que pode ser importante para a fertilidade futura. A monitorização do Beta-HCG é essencial após a administração do metotrexato para confirmar a resolução da gravidez. A cirurgia (salpingectomia) é reservada para casos de instabilidade hemodinâmica, ruptura tubária, falha do tratamento clínico ou quando os critérios para metotrexato não são preenchidos. O conhecimento desses critérios e a capacidade de tomar decisões rápidas e precisas são habilidades indispensáveis para o residente.
Os sinais e sintomas incluem atraso menstrual, sangramento vaginal irregular (geralmente em pequena quantidade), dor abdominal unilateral (frequentemente em fossa ilíaca), dor à mobilização do colo uterino e massa anexial palpável. Em casos de ruptura, pode haver dor intensa e sinais de choque.
Os critérios incluem estabilidade hemodinâmica, ausência de sinais de ruptura, Beta-HCG sérico <5000 mUI/ml (alguns centros consideram até 10.000 mUI/ml), saco gestacional <3,5-4 cm, ausência de atividade cardíaca embrionária e ausência de contraindicações ao metotrexato (como doença hepática ou renal).
A cirurgia é preferencial em casos de instabilidade hemodinâmica, sinais de ruptura tubária, Beta-HCG >5000 mUI/ml, saco gestacional >3,5-4 cm, presença de atividade cardíaca embrionária, falha do tratamento com metotrexato ou contraindicações ao uso do metotrexato. A salpingectomia é a opção mais comum, mas a salpingostomia pode ser considerada em casos selecionados para preservar a fertilidade.
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