FMABC - Faculdade de Medicina do ABC Paulista (SP) — Prova 2021
Paciente G2A1 (ectópica anterior, com realização de metotrexate), comparece em consulta no pronto atendimento, com queixa de sangramento há 4 dias, sem outros sintomas. Realizou dosagem de beta HCG há 2 dias = 1200 mUI/mL, com ultrassonografia sem evidência de gestação. Repetiu exames após 48 horas: beta HCG = 1600 mUI/mL e ultrassonografia com imagem paraovariana à direita, heterogênea, com fluxo ao estudo Doppler. Cavidade endometrial vazia. Sem líquido livre em pelve. Qual a conduta apropriada para o caso?
Beta HCG subótimo + USG com massa anexial/cavidade vazia → Alta suspeita de gravidez ectópica, considerar laparoscopia.
O quadro clínico e laboratorial (beta HCG com aumento subótimo, USG com cavidade vazia e massa anexial com fluxo) é altamente sugestivo de gravidez ectópica, especialmente com histórico prévio. A videolaparoscopia é a conduta diagnóstica e terapêutica definitiva nesses casos.
A gravidez ectópica é uma condição grave e potencialmente fatal, caracterizada pela implantação do óvulo fertilizado fora da cavidade uterina, mais comumente nas tubas uterinas. A paciente apresenta um histórico de gravidez ectópica prévia, sangramento vaginal e um padrão de beta HCG subótimo (aumento de apenas 33% em 48h, quando o esperado é um aumento de pelo menos 35% a 50% em 48h ou 66% em 72h) com ultrassonografia mostrando cavidade endometrial vazia e massa anexial com fluxo, o que é altamente sugestivo. A fisiopatologia envolve fatores que impedem a migração normal do zigoto para o útero, como infecções pélvicas, cirurgias tubárias prévias e gravidez ectópica anterior. O diagnóstico é feito pela combinação de beta HCG sérico e ultrassonografia transvaginal. A presença de uma massa anexial heterogênea com fluxo ao Doppler e cavidade uterina vazia, em um contexto de beta HCG subindo, mesmo que lentamente, é um forte indicativo de ectópica. A conduta apropriada é a videolaparoscopia, que permite tanto o diagnóstico definitivo quanto o tratamento (salpingectomia ou salpingostomia). Embora o metotrexato seja uma opção para casos selecionados, a falha terapêutica anterior e a presença de uma massa anexial com fluxo sugerem a necessidade de intervenção cirúrgica. A laparotomia exploradora é reservada para casos de instabilidade hemodinâmica grave ou quando a laparoscopia não é viável.
Os critérios incluem um beta HCG sérico que não dobra a cada 48-72 horas (aumento subótimo), ausência de saco gestacional intrauterino em ultrassonografia transvaginal com beta HCG acima do nível de zona de discriminação (geralmente 1500-2000 mUI/mL), e/ou visualização de massa anexial ou saco gestacional extrauterino.
A videolaparoscopia é indicada para diagnóstico e tratamento definitivo de gravidez ectópica, especialmente em casos de instabilidade hemodinâmica, falha do tratamento clínico com metotrexato, ou quando há massa anexial suspeita e beta HCG persistente ou subindo, como no caso apresentado.
O histórico de gravidez ectópica anterior é um fator de risco significativo para recorrência, aumentando a suspeita diagnóstica em pacientes com sintomas e exames sugestivos. Isso exige uma vigilância ainda maior e uma abordagem mais agressiva no diagnóstico e tratamento.
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