UEPA - Universidade do Estado do Pará - Belém — Prova 2020
Mulher de 28 anos, casada, com atraso menstrual de 6 semanas, chega ao consultório de ginecologia desejando iniciar o pré-natal. Há dois anos foi submetida a salpingectomia esquerda devido prenhez ectópica. Ainda deseja ter filhos. Ao exame físico: normocorada, pulso cheio e forte= 70 pulsações por minuto, pressão arterial= 90/ 60 mmHg, frequência respiratória= 219 inspirações por minuto; abdome normotenso, indolor à palpação e à descompressão brusca; útero indolor, discretamente amolecido e com volume normal, colo uterino fechado. Ultrassonografia mostra massa complexa em anexo direito com cerca de 3 cm de diâmetro, endométrio regular com 8 mm de espessura e cavidade uterina vazia. Beta-HCG= 3500 mUI/mL. Dentre as opções abaixo o diagnóstico mais provável e a respectiva conduta mais adequada são:
Gravidez ectópica: massa anexial + cavidade vazia + β-HCG > 1500-2000. Rota = instabilidade hemodinâmica/irritação peritoneal.
A paciente apresenta fatores de risco (ectópica prévia, salpingectomia), atraso menstrual, β-HCG elevado e USG com massa anexial e cavidade vazia, configurando uma prenhez ectópica. Embora o enunciado descreva estabilidade clínica, a opção 'prenhez ectópica rota' com 'conduta expectante' é contraditória e perigosa, pois ectópica rota exige intervenção imediata.
A gravidez ectópica é uma condição em que o óvulo fertilizado se implanta fora da cavidade uterina, mais comumente nas tubas uterinas. É uma emergência ginecológica que pode ser fatal se não diagnosticada e tratada precocemente, sendo uma das principais causas de mortalidade materna no primeiro trimestre. Fatores de risco incluem história de gravidez ectópica prévia, doença inflamatória pélvica, cirurgia tubária e uso de DIU. O diagnóstico baseia-se na tríade clássica de atraso menstrual, dor abdominal e sangramento vaginal, embora nem sempre presente. A avaliação inclui dosagem seriada de β-HCG e ultrassonografia transvaginal. A ausência de saco gestacional intrauterino com β-HCG acima da zona de discriminação (geralmente 1500-2000 mUI/mL) e a presença de massa anexial complexa são altamente sugestivas. A distinção entre gravidez ectópica íntegra e rota é crucial, sendo a rota caracterizada por instabilidade hemodinâmica e sinais de irritação peritoneal devido ao hemoperitônio. A conduta depende da estabilidade hemodinâmica da paciente, do tamanho da massa, do nível de β-HCG e do desejo de fertilidade. Para gestações ectópicas íntegras e estáveis, o tratamento pode ser medicamentoso com metotrexato ou cirúrgico conservador (salpingostomia). Em casos de ruptura ou instabilidade hemodinâmica, a cirurgia de emergência (salpingectomia) é a conduta de escolha. A conduta expectante para uma ectópica rota é contraindicada devido ao risco de choque hemorrágico e morte.
Os principais fatores incluem história prévia de gravidez ectópica, doença inflamatória pélvica (DIP), cirurgia tubária prévia (incluindo laqueadura), uso de DIU e técnicas de reprodução assistida.
Níveis de β-HCG que não dobram a cada 48h e a ausência de saco gestacional intrauterino com β-HCG > 1500-2000 mUI/mL (zona de discriminação) são sugestivos. A USG transvaginal pode identificar massa anexial complexa ou saco gestacional ectópico.
A conduta expectante pode ser considerada em casos muito selecionados de ectópica íntegra com β-HCG baixo e decrescente. O tratamento medicamentoso com metotrexato é indicado para ectópicas íntegras, hemodinamicamente estáveis, sem ruptura e com β-HCG < 5000 mUI/mL, entre outros critérios.
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