UNESC - Centro Universitário do Espírito Santo — Prova 2022
Chega ao pronto socorro da maternidade paciente de 22 anos, uso irregular de método contraceptivo, relatando atraso menstrual de 30 dias, com queixa de dor no baixo-ventre, de moderada a forte intensidade, há cerca de 5 dias, associada a pequeno sangramento vaginal. É avaliada e submetida a exames subsidiários. Apresentou hCG elevado (5.250,00 mUI/mL); hemograma sem alterações; ecografia transvaginal com identificação de endométrio levemente espessado, massa heterogênea em topografia de anexo esquerdo com 4,3 cm em seu maior diâmetro e presença de líquido livre sugestiva de sangue em fundo de saco posterior. Qual a conduta mais adequada a ser seguida após internação?
Gravidez ectópica com dor intensa, massa anexial > 3,5 cm e líquido livre → tratamento cirúrgico imediato.
A presença de dor abdominal de moderada a forte intensidade, massa anexial significativa (>3,5 cm) e líquido livre sugestivo de sangue no fundo de saco posterior em paciente com hCG elevado indica uma gravidez ectópica com alto risco de ruptura ou já rota, exigindo intervenção cirúrgica imediata.
A gravidez ectópica é uma condição em que o embrião se implanta fora da cavidade uterina, sendo a tuba uterina o local mais comum. É uma das principais causas de morbimortalidade materna no primeiro trimestre de gestação, com uma incidência de 1-2% das gestações. O reconhecimento precoce e a conduta adequada são cruciais para a preservação da vida da paciente e da fertilidade futura. A fisiopatologia envolve fatores que dificultam a migração do óvulo fertilizado para o útero, como infecções pélvicas prévias, cirurgias tubárias ou uso de DIU. O diagnóstico é suspeitado em pacientes com atraso menstrual, dor abdominal e sangramento vaginal, e confirmado por níveis de hCG e ultrassonografia transvaginal. A presença de massa anexial e líquido livre no fundo de saco, especialmente em um cenário de dor aguda, sugere ruptura. A conduta para gravidez ectópica varia conforme a estabilidade hemodinâmica da paciente e os achados ultrassonográficos. Em casos de instabilidade hemodinâmica, sinais de ruptura (dor intensa, massa grande, líquido livre sugestivo de sangue), ou falha do tratamento clínico, a intervenção cirúrgica (laparoscopia ou laparotomia) é a abordagem mais adequada e imediata. O tratamento com metotrexato é reservado para casos selecionados, hemodinamicamente estáveis e sem sinais de ruptura.
Sinais de alerta incluem dor abdominal súbita e intensa, sangramento vaginal, tontura, síncope e sinais de choque, além de massa anexial e líquido livre na ultrassonografia.
O metotrexato é indicado para gravidez ectópica não rota, hemodinamicamente estável, com massa anexial < 3,5 cm, ausência de atividade cardíaca fetal e níveis de hCG < 5.000 mUI/mL.
A presença de líquido livre, especialmente se for sugestivo de sangue (ecogênico), no fundo de saco posterior indica hemoperitônio, que é um sinal de ruptura tubária e emergência cirúrgica.
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