USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2023
Mulher, 28 anos, procura atendimento ginecológico com queixa de dor pélvica à direita há 2 dias de fraca intensidade, mas que impede de desenvolver suas atividades laborais. Ao exame físico: PA: 120 x 70 mmHg, FC:84 bpm, abdome plano, normotenso com discreta dor em fossa ilíaca direita à palpação profunda, descompressão brusca negativa. Exames complementares solicitados: Hb: 12,3 g/dl; Ht:33%, B HCG: 1720,0 mUl/ml, progesterona: 5,2 ng/ml (VR: 11 a 90 ng/ml). Ultrassonografia pélvica: útero AVF, centrado, vol: 110 cm³, ovário esquerdo: 5 cm³, ovário direito: 6,5 cm³, em região anexial direita presença de lesão ovalada, amorga com 2,2 x 1,9 x 1,7 cm com vascularização aumentada ao redor da lesão, sem líquido livre na cavidade abdominal. Considerando se a possibilidade diagnóstica mais provável, qual a conduta mais apropriada neste momento após internação da paciente?
Gravidez ectópica com BHCG < 5000, progesterona < 10, massa < 3,5 cm, sem atividade cardíaca fetal e sem sangramento ativo → conduta expectante.
A conduta expectante é uma opção segura para gravidez ectópica em pacientes hemodinamicamente estáveis, com BHCG em declínio ou estável em níveis baixos, massa anexial pequena e sem sinais de ruptura. A progesterona baixa e o BHCG em 1720 mUI/ml, sem líquido livre, favorecem essa abordagem.
A gravidez ectópica, definida pela implantação do blastocisto fora da cavidade uterina, é uma condição grave que afeta cerca de 1-2% das gestações. É a principal causa de mortalidade materna no primeiro trimestre, sendo crucial seu diagnóstico e manejo precoces para evitar complicações como ruptura tubária e hemorragia. A maioria ocorre nas tubas uterinas, mas pode ocorrer em ovários, colo uterino ou abdome. O diagnóstico baseia-se na história clínica (dor pélvica, atraso menstrual, sangramento vaginal), dosagem seriada de BHCG e ultrassonografia transvaginal. Níveis de progesterona <5 ng/ml são altamente sugestivos de gestação não viável (ectópica ou aborto). A ultrassonografia pode revelar massa anexial, líquido livre na cavidade ou ausência de saco gestacional intrauterino com BHCG acima do limiar de visualização (zona de discriminação). O tratamento pode ser expectante, medicamentoso (metotrexato) ou cirúrgico (laparoscopia ou laparotomia). A conduta expectante é uma opção segura para pacientes hemodinamicamente estáveis, com BHCG em declínio ou estável em níveis baixos, massa anexial pequena e sem sinais de ruptura. A escolha da conduta depende da estabilidade hemodinâmica da paciente, dos níveis de BHCG, do tamanho da massa e da presença de atividade cardíaca fetal. O acompanhamento rigoroso é essencial em todas as abordagens.
Os critérios incluem paciente hemodinamicamente estável, BHCG em declínio ou estável em níveis baixos (<5000 mUI/ml), massa anexial pequena (<3,5 cm), ausência de atividade cardíaca fetal e sem sinais de ruptura ou sangramento ativo.
O metotrexato é indicado para pacientes estáveis, com BHCG <5000 mUI/ml, massa anexial <3,5 cm, sem atividade cardíaca fetal, sem contraindicações e que não se encaixam nos critérios de conduta expectante ou falharam nela.
A diferenciação envolve a tríade clássica (dor pélvica, amenorreia, sangramento vaginal), associada a um BHCG positivo e ultrassonografia que não mostra gestação intrauterina e/ou revela massa anexial suspeita. Excluir apendicite, cisto ovariano roto, DIP, entre outros.
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