UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2025
Homem de 73 anos apresenta dispneia e edema de membros inferiores há 2 meses, sendo diagnosticado com insuficiência cardíaca e derrame pleural moderado. Após tratamento com diurético, apresenta melhora do edema, mas persiste com dispneia e derrame pleural. É indicada toracocentese diagnóstica. AP: HAS e DM2.Deve-se realizar o cálculo do gradiente de albumina do líquido pleural para diferenciação entre transudato e exsudato devido
Uso de diurético em IC → pode falsear critérios de Light → usar gradiente de albumina > 1,2 g/dL para confirmar transudato.
O uso de diuréticos em pacientes com insuficiência cardíaca pode concentrar as proteínas e o LDH no líquido pleural, fazendo um transudato parecer um exsudato pelos critérios de Light. O gradiente de albumina soro-pleural (> 1,2 g/dL) é mais fidedigno nesses casos para confirmar a origem transudativa.
O derrame pleural é o acúmulo de líquido no espaço pleural, sendo classicamente dividido em transudato e exsudato. A diferenciação é crucial, pois direciona a investigação etiológica: transudatos resultam de desequilíbrios nas pressões hidrostática ou oncótica (ex: insuficiência cardíaca, cirrose), enquanto exsudatos decorrem de processos inflamatórios locais (ex: infecções, neoplasias). O principal método para essa diferenciação são os critérios de Light, baseados nas dosagens de proteína e desidrogenase lática (LDH) no líquido pleural e no soro. No entanto, em pacientes com insuficiência cardíaca em uso crônico de diuréticos, pode ocorrer o fenômeno do 'pseudoexudato'. A terapia diurética intensa concentra o líquido pleural, elevando os níveis de proteína e LDH e fazendo com que um transudato satisfaça os critérios de Light para exsudato. Para resolver essa armadilha diagnóstica, utiliza-se o gradiente de albumina soro-pleural (albumina sérica - albumina pleural). Um gradiente maior que 1,2 g/dL é fortemente sugestivo de um transudato, independentemente do que os critérios de Light indiquem. Essa ferramenta é fundamental para evitar investigações invasivas e desnecessárias em pacientes cujo derrame pleural é, na verdade, consequência da sua doença de base descompensada.
Um derrame pleural é classificado como exsudato se preencher pelo menos um dos seguintes critérios: relação proteína pleural/sérica > 0.5, relação LDH pleural/sérico > 0.6, ou LDH pleural > 2/3 do limite superior da normalidade do LDH sérico.
Os diuréticos removem água do espaço pleural mais rapidamente do que proteínas e LDH, concentrando esses componentes. Isso pode elevar artificialmente seus valores e fazer um transudato (pobre em proteínas) mimetizar um exsudato (rico em proteínas).
A suspeita deve surgir em um paciente com uma causa clara para transudato (ex: insuficiência cardíaca, cirrose) em uso crônico de diuréticos, mas cujo líquido pleural preenche os critérios de Light para exsudato. Nesses casos, o gradiente de albumina é o próximo passo.
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