HSL/Sírio - Hospital Sírio-Libanês (DF) — Prova 2024
Paciente de 54 anos de idade, trabalhador na construção civil, previamente etilista (consumo diário de 1 litro de cachaça por 30 anos), apresenta história de hematêmese de grande monta há aproximadamente uma hora e meia. Sabidamente hepatopata devido à cirrose de origem alcoólica, porém, com adesão irregular ao tratamento. O filho relata que nos últimos dias o paciente demonstrava confusão mental e episódios de "esquecimento", ocasionalmente apático. Logo depois, foi encaminhado à Sala de Emergência. No exame físico, o paciente encontra-se desorientado, sonolento, com confusão mental evidente, icterícia ++/4+, extremidades frias e úmidas; mioclonias; flapping; reflexos hipoativos; abdome distendido com sinais de ascite moderada; exame de toque retal com sangue em dedo de luva; frequência cardíaca de 140 bpm; frequência respiratória de 30 irpm; pressão arterial 82x50 mm Hg; temperatura axilar de 36,6º C; glicemia capilar de 92 mg/dl; SpO2: 90% (com curva irregular no monitor). Na cateterização vesical de demora, a diurese é quantificada em 6 mL/kg/hora. Os exames laboratoriais mostram hemoglobina de 12 g/dL; hematócrito de 36%; leucograma sem alterações notáveis; TGO 90 U/L; TGP 45 U/L; 130 U/L; creatinina: 1,0 mg/dL; ureia 44 mg/dL; albumina: 3,5 g/dL; bilirrubina total 3,2 mg/dL; INR 2,1.Considerando o quadro clínico e assuntos correlatos, julgue:Se indicada paracentese para o paciente em questão espera-se um gradiente albumina soro-ascite é esperado como maior ou igual a 1,1 g/dL.
GASA ≥ 1,1 g/dL → Hipertensão Portal (Cirrose, Insuficiência Cardíaca, Budd-Chiari).
O GASA reflete a pressão hidrostática sinusoidal. Valores elevados confirmam que a ascite é decorrente de hipertensão portal, comum na cirrose alcoólica descompensada.
A ascite é a complicação mais comum da cirrose e marca a transição para a fase descompensada da doença. A fisiopatologia envolve a hipertensão portal, que leva à vasodilatação esplâncnica, ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e retenção de sódio e água. A análise do líquido ascítico via paracentese é mandatória em todo paciente com ascite de início recente ou que necessite de hospitalização. O GASA substituiu a antiga distinção entre transudato e exsudato por ser fisiologicamente mais preciso na identificação da hipertensão portal. Além do GASA, a contagem de polimorfonucleares (PMN) é crucial para o diagnóstico de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE), definida por PMN > 250/mm³.
O GASA é calculado subtraindo a concentração de albumina no líquido ascítico da concentração de albumina no soro (Albumina Soro - Albumina Ascite), coletadas preferencialmente no mesmo dia. Um valor ≥ 1,1 g/dL indica, com 97% de acurácia, que a ascite é causada por hipertensão portal. Isso ocorre porque a pressão hidrostática elevada 'empurra' o líquido para o espaço peritoneal, mas a albumina permanece no vaso, aumentando o gradiente.
As causas de GASA ≥ 1,1 g/dL (hipertensão portal) são divididas em pré-hepáticas (trombose de veia porta), intra-hepáticas (cirrose, esquistossomose, hepatite alcoólica) e pós-hepáticas (insuficiência cardíaca direita, pericardite constritiva, síndrome de Budd-Chiari). Na cirrose, a fibrose e a distorção arquitetural aumentam a resistência ao fluxo portal.
Sim, o GASA pode sofrer variações. Por exemplo, o uso de diuréticos pode aumentar a concentração de proteínas no líquido ascítico, mas o gradiente de albumina tende a ser mais estável que a proteína total. No entanto, em casos de queda acentuada da albumina sérica ou mudanças drásticas na hemodinâmica portal, o valor pode oscilar, embora continue sendo o padrão-ouro para diferenciar causas de ascite.
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