Manejo da Ascite no Câncer: O Papel do GASA e Diuréticos

FMJ - Faculdade de Medicina de Jundiaí - Hospital Universitário (SP) — Prova 2026

Enunciado

Paciente masculino, 62 anos de idade, diagnóstico de câncer colorretal com metástase hepática, evolui com ascite de instalação subaguda. Exames laboratoriais: albumina sérica 3,2 g/dl; albumina do líquido ascítico 1,8 g/dl; contagem de neutrófilos no líquido ascítico 120/mm³. Ao exame físico: hepatomegalia e circulação colateral abdominal. Considerando o mecanismo da ascite nesse paciente, assinale a opção que apresenta a conduta mais adequada em relação ao uso de diuréticos.

Alternativas

1. A) Iniciar espironolactona e furosemida caso apenas restrição salina não seja suficiente.
2. B) Iniciar hidroclorotiazida e furosemida caso apenas restrição salina não seja suficiente.
3. C) Iniciar hidroclorotiazida e espironolactona caso apenas restrição salina não seja suficiente.
4. D) Iniciar diuréticos apenas se houver hiponatremia.
5. E) Não iniciar diuréticos, pois ascite neoplásica responde mal a diuréticos.

Pérola Clínica

GASA ≥ 1,1 g/dL → Hipertensão Portal → Responde a Diuréticos (mesmo em pacientes oncológicos).

Resumo-Chave

O GASA elevado (1,4 g/dL) indica que a ascite é mediada por hipertensão portal (provavelmente por metástases hepáticas), justificando o uso de diuréticos como espironolactona e furosemida.

Contexto Educacional

O manejo da ascite no paciente oncológico exige a distinção clara entre o mecanismo de formação do líquido. O Gradiente de Albumina Soro-Ascite (GASA) substituiu a antiga classificação de transudato/exsudato por ser mais fidedigno na identificação da hipertensão portal. No cenário de câncer colorretal com metástases hepáticas, a substituição do parênquima hepático por tecido tumoral e a compressão de vênulas portais elevam a pressão hidrostática sinusoidal. O tratamento padrão para ascite com GASA elevado envolve a restrição de sódio na dieta (máximo 2g/dia) e a introdução de diuréticos. A combinação de espironolactona (antagonista da aldosterona) e furosemida (diurético de alça) é a preferida, iniciando-se geralmente na proporção de 100mg:40mg para manter a normocalemia. Diferente da carcinomatose peritoneal pura, onde a paracentese de alívio é a principal conduta, pacientes com hipertensão portal secundária a metástases podem obter excelente controle volêmico com a terapia medicamentosa.

Perguntas Frequentes

Como o GASA é calculado e o que ele indica?

O GASA é calculado subtraindo a concentração de albumina do líquido ascítico da concentração de albumina sérica (GASA = Albumina Soro - Albumina Líquido). Um valor ≥ 1,1 g/dL indica a presença de hipertensão portal com uma acurácia de 97%. Valores < 1,1 g/dL sugerem outras causas, como carcinomatose peritoneal, tuberculose peritoneal ou síndrome nefrótica.

Por que este paciente com câncer responde a diuréticos?

Neste caso, o GASA é 1,4 g/dL (3,2 - 1,8), confirmando hipertensão portal. A presença de metástases hepáticas extensas e circulação colateral sugere que a ascite é causada por obstrução sinusoidal ou pós-sinusoidal, mimetizando a cirrose. Como o mecanismo fisiopatológico é a hipertensão portal e a retenção de sódio, o tratamento com restrição salina e diuréticos (espironolactona e furosemida) é eficaz.

Qual a diferença entre ascite neoplásica e carcinomatose peritoneal?

A ascite neoplásica é um termo genérico. A carcinomatose peritoneal ocorre quando células tumorais se implantam no peritônio, causando exsudação de proteínas e GASA baixo (< 1,1), sendo pouco responsiva a diuréticos. Já a ascite por metástases hepáticas massivas causa hipertensão portal (GASA ≥ 1,1) e responde bem ao bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona com diuréticos.

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