SES-RJ - Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro — Prova 2025
Um paciente de 56 anos com histórico de consumo crônico de álcool é admitido com aumento progressivo do volume abdominal e edema de membros inferiores. Ao exame físico, é identificado macicez móvel e circulação abdominal. A análise do líquido ascítico revela um gradiente de albumina soro-ascite (GASA) de 1,5 g/dL. Qual das seguintes condições é a causa mais provável da ascite neste paciente?
GASA ≥ 1,1 g/dL → Hipertensão Portal (Cirrose, IC, Budd-Chiari). GASA < 1,1 → Outras causas (Neoplasia, TB).
O GASA é a ferramenta mais fidedigna para diferenciar ascites causadas por hipertensão portal de outras etiologias, apresentando acurácia superior a 97%.
A ascite é a complicação mais comum da cirrose e marca a transição para a fase descompensada da doença. No paciente com histórico de etilismo crônico, estigmas de hepatopatia e ascite, a principal suspeita é a cirrose alcoólica. A paracentese diagnóstica é obrigatória na primeira apresentação da ascite para confirmar a etiologia e excluir peritonite bacteriana espontânea. O GASA substituiu a antiga classificação de transudato/exsudato porque correlaciona-se melhor com a hemodinâmica portal. No contexto de cirrose, a hipertensão portal leva ao aumento da pressão hidrostática e à vasodilatação esplâncnica, resultando no acúmulo de líquido com baixa concentração de albumina em relação ao soro, gerando um gradiente alto.
O GASA é calculado subtraindo o valor da albumina do líquido ascítico do valor da albumina sérica (GASA = Albumina Soro - Albumina Ascite), coletadas preferencialmente no mesmo dia. Ele reflete diretamente a pressão hidrostática no sistema porta. Um gradiente elevado indica que a pressão nos capilares sinusoides está aumentada, 'empurrando' o líquido para o peritônio enquanto retém a albumina no vaso por efeito oncótico.
Um GASA igual ou superior a 1,1 g/dL indica a presença de hipertensão portal. A causa mais comum é a cirrose hepática (como no caso do paciente etilista). Outras causas incluem insuficiência cardíaca congestiva, pericardite constritiva, síndrome de Budd-Chiari e trombose de veia porta. É importante notar que na IC, apesar do GASA alto, a proteína total no líquido ascítico costuma ser elevada (> 2,5 g/dL), diferentemente da cirrose.
Um GASA baixo (< 1,1 g/dL) indica que a ascite não é causada por hipertensão portal. As principais hipóteses diagnósticas incluem carcinomatose peritoneal, tuberculose peritoneal, síndrome nefrótica (devido à hipoalbuminemia sistêmica grave), ascite biliar ou pancreatite. Nesses casos, a investigação deve focar em citologia oncótica, cultura para BK ou dosagem de amilase no líquido.
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