PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2025
Paciente, do sexo feminino, 57 anos, chega em pronto atendimento com quadro de ascite que se iniciou há 40 dias. Refere emagrecimento de 7 kg nos últimos quatro meses. Nega tabagismo e etilismo. Nega história prévia de hepatite. Ao exame físico não apresenta sinais clínicos de insuficiência hepática. Equipe de cirurgia geral opta por realizar uma paracentese diagnóstica que evidencia um gradiente albumina soro-ascite de 0,9g/dl. Qual o diagnóstico mais provável do quadro clínico?
GASA < 1,1 → Ascite não portal (neoplasia, TB); GASA ≥ 1,1 → Hipertensão portal (cirrose, Budd-Chiari).
O GASA (Gradiente Albumina Soro-Ascite) diferencia ascites por hipertensão portal (≥ 1,1) de outras causas (< 1,1). Embora o gabarito indique Budd-Chiari, esta condição tipicamente apresenta GASA elevado.
A avaliação da ascite começa obrigatoriamente pela paracentese diagnóstica com cálculo do GASA. Em pacientes com ascite de início recente e perda ponderal, deve-se suspeitar de neoplasias ou condições vasculares. A Síndrome de Budd-Chiari, embora rara, é um diferencial importante em quadros de hipertensão portal pós-hepática. Este caso apresenta uma discrepância clássica de provas: o GASA de 0.9 sugeriria carcinomatose (opção C), mas o gabarito oficial aponta Budd-Chiari. É fundamental que o residente compreenda que, na prática, Budd-Chiari cursa com GASA alto, mas em provas, a associação com ascite súbita e ausência de estigmas de cirrose pode levar a essa alternativa.
O GASA é calculado subtraindo a albumina do líquido ascítico da albumina sérica. Valores ≥ 1,1 g/dL indicam que a ascite é causada por hipertensão portal (como cirrose, insuficiência cardíaca ou Budd-Chiari). Valores < 1,1 g/dL sugerem causas sem hipertensão portal, como carcinomatose peritoneal, tuberculose peritoneal, síndrome nefrótica ou pancreatite.
A Síndrome de Budd-Chiari resulta da obstrução do fluxo de saída venoso hepático (veias hepáticas ou veia cava inferior). Clinicamente, manifesta-se com a tríade de dor abdominal, hepatomegalia e ascite. No líquido ascítico, o GASA costuma ser elevado (> 1,1) e a concentração de proteínas totais frequentemente é alta (> 2,5 g/dL), refletindo a congestão pós-sinusoidal.
Antigamente, a ascite era classificada em transudato e exsudato com base nas proteínas. No entanto, o GASA provou ser muito mais acurado (cerca de 97%) para identificar se a causa base é hipertensão portal, independentemente da concentração proteica, que pode variar em cirróticos em uso de diuréticos ou em pacientes com insuficiência cardíaca.
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