UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2025
Mulher, 35a, procura atendimento por edema generalizado há cerca de três semanas. Antecedentes pessoais: nega comorbidades prévias conhecidas, uso de medicações ou história familiar de doença renal. Exame físico: edema periorbital e membros inferiores 3+/4+, PA = 124/72 mmHg, FC = 76 bpm, ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. Exames laboratoriais: hemoglobina = 13 g/dL, hematócrito = 38%, leucócitos = 6.480/mm³, plaquetas = 280.000/mm³, creatinina = 1,3 mg/dL, ureia = 35 mg/dL, sódio = 140mEq/L, potássio = 4,2 mEq/L, albumina = 2,8 g/dL, fator antinuclear = não reagente, C3 = diminuído, C4 = normal. Exame de urina: proteína 3+/4+, hemácias = 20/campo, leucócitos = 15/campo, proteinúria = 4 g/24h. Biópsia renal: proliferação endocapilar, presença de duplicação de membrana basal e depósitos elétron-densos intramembranosos, imunofluorescência: IgA = 1+, IgG = 1+, IgM = negativo, C3 = 3+, C1q = negativo, Kappa = negativo, Lambda = negativo. O diagnóstico é:
Proteinúria nefrótica + C3 baixo/C4 normal + Depósitos isolados de C3 → Glomerulopatia por C3.
A Glomerulopatia por C3 decorre da desregulação da via alternativa do complemento. O achado de imunofluorescência com C3 dominante (pelo menos 2 ordens de magnitude maior que outras Igs) é patognomônico.
A Glomerulopatia por C3 (GC3) é uma doença renal rara e complexa resultante da desregulação da via alternativa do complemento. Clinicamente, os pacientes frequentemente apresentam síndrome nefrótica ou nefrítica, hematúria e graus variáveis de insuficiência renal. O achado laboratorial de hipocomplementenemia C3 isolada é altamente sugestivo. A biópsia renal revela tipicamente um padrão de lesão membranoproliferativo na microscopia óptica, com duplicação da membrana basal e proliferação celular. No entanto, é a imunofluorescência que define a doença ao mostrar depósitos predominantes de C3. A patogênese envolve frequentemente o C3-nephritic factor, um autoanticorpo que estabiliza a C3-convertase, impedindo sua degradação e gerando um estado de hiperatividade do complemento que lesa o glomérulo.
A Glomerulopatia por C3 é um termo que engloba a Doença de Depósitos Densos (DDD) e a Glomerulonefrite por C3 (GN-C3). Na microscopia eletrônica, a DDD é caracterizada por depósitos extremamente elétron-densos, em forma de fita, localizados dentro da lâmina densa da membrana basal glomerular. Já na GN-C3, os depósitos são menos densos e podem ser encontrados em localizações subendoteliais, intramembranosas ou subepiteliais. Ambas compartilham a característica de imunofluorescência com dominância de C3, indicando uma ativação descontrolada da via alternativa do complemento, muitas vezes devido a autoanticorpos como o C3-nephritic factor (C3NeF) ou mutações em proteínas reguladoras.
Este padrão laboratorial (C3 baixo e C4 normal) é indicativo de ativação da via alternativa do complemento. Diferente da via clássica (ativada por complexos imunes, que consome C4 e C3), a via alternativa é ativada diretamente por superfícies bacterianas ou por desregulação de suas proteínas de controle. Na Glomerulopatia por C3, há uma falha na regulação da C3-convertase da via alternativa, levando ao consumo contínuo de C3 plasmático. Como a via clássica não está primariamente envolvida, os níveis de C4 permanecem dentro da normalidade, o que é uma pista diagnóstica crucial para diferenciar de doenças como o Lúpus Eritematoso Sistêmico.
A imunofluorescência (IF) é o 'padrão-ouro' para o diagnóstico das glomerulopatias por C3. O critério diagnóstico exige que a intensidade da coloração para C3 seja pelo menos duas ordens de magnitude maior do que para qualquer outra imunoglobulina (como IgG, IgA ou IgM). Se houver depósitos significativos de imunoglobulinas junto ao C3, o diagnóstico muda para uma glomerulonefrite mediada por complexos imunes (como a membranoproliferativa clássica). No caso clínico, a presença de C3 3+ com IgA e IgG apenas 1+ confirma a dominância do complemento e direciona para o diagnóstico de Glomerulopatia por C3.
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