UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2025
Homem, 54 anos de idade, foi diagnosticado com síndrome nefrótica. Ultrassonografia: rins de dimensões normais com boa diferenciação córtico-medular. Exames laboratoriais: fator antinúcleo não reagente, níveis séricos de complementos C3, C4 e CH50 normais, sorologias para hepatites B e C, HIV e sífilis não reagentes; investigação para paraproteinemias negativa. Biópsia renal: microscopia óptica (18 glomérulos) sem alterações histológicas significativas; imunofluorescência com positividade (de forte intensidade) para IgG e C3 em alça capilar, depósitos com padrão granular e localização subepitelial; microscopia eletrônica com apagamento difuso dos processos podais e presença de depósitos elétron-densos em posição subepitelial. Qual é o diagnóstico histológico mais provável?
Síndrome nefrótica + depósitos subepiteliais de IgG/C3 (IF granular) = Glomerulopatia Membranosa.
A glomerulopatia membranosa é a principal causa de síndrome nefrótica em adultos brancos, caracterizada por depósitos imunes subepiteliais e espessamento da membrana basal sem proliferação celular.
A glomerulopatia membranosa (GM) é uma doença mediada por imunocomplexos que se formam in situ no espaço subepitelial. O alvo antigênico mais comum na forma primária é o PLA2R, localizado nos podócitos. A formação desses depósitos ativa o sistema complemento, levando à lesão podocitária e proteinúria maciça (síndrome nefrótica). O curso clínico é variável: um terço dos pacientes apresenta remissão espontânea, um terço mantém proteinúria estável e um terço progride para insuficiência renal terminal. O tratamento envolve controle da pressão arterial com IECA/BRA e, em casos de alto risco de progressão, imunossupressão com corticoides, ciclofosfamida ou rituximabe.
Na microscopia óptica, observa-se espessamento difuso da parede capilar glomerular sem hipercelularidade. Com a coloração de prata (PAMS), podem ser vistas 'spikes' (espículas) na membrana basal. A imunofluorescência mostra depósitos granulares de IgG e C3 ao longo das alças capilares. A microscopia eletrônica confirma depósitos elétron-densos no espaço subepitelial e apagamento dos processos podocitários.
O anticorpo contra o receptor de fosfolipase A2 (anti-PLA2R) está presente em cerca de 70-80% dos casos de glomerulopatia membranosa primária (idiopática). Sua detecção no soro é altamente específica e correlaciona-se com a atividade da doença, sendo uma ferramenta moderna essencial para diagnóstico e monitoramento da resposta ao tratamento.
É fundamental investigar causas secundárias, especialmente em idosos ou pacientes com apresentações atípicas. As principais incluem: neoplasias sólidas (pulmão, cólon, mama), doenças autoimunes (Lúpus Eritematoso Sistêmico - classe V), infecções (Hepatite B, Sífilis) e uso de fármacos (Captopril, Penicilamina, AINEs).
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo