MedEvo Simulado — Prova 2026
Um homem de 64 anos, tabagista (carga tabágica de 45 anos-maço), procura atendimento médico relatando edema progressivo em membros inferiores que se estende até a região escrotal, iniciado há cerca de um mês. Refere que a urina tornou-se muito espumosa no período e que apresentou uma perda ponderal não intencional de 7 kg nas últimas seis semanas. Ao exame físico, apresenta-se normocorado, com pressão arterial de 158 x 94 mmHg e edema de 3+/4+ simétrico e frio em membros inferiores. Os exames laboratoriais revelam: creatinina sérica de 1,5 mg/dL (valor de referência: 0,7 a 1,3 mg/dL); albumina sérica de 1,9 g/dL (valor de referência: 3,5 a 5,0 g/dL); colesterol total de 340 mg/dL; e proteinúria de 24 horas totalizando 9,2 gramas. O sedimento urinário mostra cilindros graxos e raros eritrócitos (2 por campo), sem dismorfismo. As sorologias para HIV, sífilis e hepatites B e C são negativas, e os níveis de complemento C3 e C4 estão dentro da normalidade. Diante do quadro de síndrome nefrótica em um paciente idoso e tabagista, qual o próximo passo diagnóstico mais adequado para diferenciar a etiologia primária da secundária e guiar o manejo terapêutico?
Idoso + Nefrótica + Tabagismo → Investigar Glomerulopatia Membranosa (Anti-PLA2R + Rastreio Neoplasia).
A Glomerulopatia Membranosa é a causa mais comum de síndrome nefrótica em idosos; o anti-PLA2R sugere etiologia primária, mas o rastreio de neoplasias é obrigatório pela associação paraneoplásica.
A síndrome nefrótica no idoso exige uma abordagem diagnóstica minuciosa, onde a Glomerulopatia Membranosa (GM) destaca-se como a principal etiologia histológica. O caso clínico apresenta um paciente com proteinúria maciça (9,2g), hipoalbuminemia grave e hiperlipidemia, configurando o estado nefrótico clássico. A presença de cilindros graxos reforça a perda lipídica urinária. Em pacientes tabagistas e idosos, a diferenciação entre GM primária (idiopática/autoimune) e secundária (paraneoplásica) é vital. O anticorpo anti-PLA2R revolucionou o manejo, permitindo identificar a forma primária com alta especificidade. Contudo, a biópsia renal permanece essencial para confirmar o padrão histológico e avaliar o grau de esclerose e fibrose intersticial, fatores que determinam o prognóstico renal a longo prazo. O manejo inicial envolve controle pressórico com bloqueadores do sistema renina-angiotensina, mas a imunossupressão específica depende do risco de progressão e da etiologia confirmada.
O anticorpo contra o receptor de fosfolipase A2 (anti-PLA2R) é um marcador altamente específico para a Glomerulopatia Membranosa (GM) primária, presente em cerca de 70-80% dos casos. Sua detecção no soro pode, em contextos específicos, confirmar a etiologia autoimune podocitária sem necessidade imediata de biópsia em pacientes de alto risco cirúrgico. Além do diagnóstico, os títulos de anti-PLA2R correlacionam-se com a atividade da doença, risco de progressão e resposta ao tratamento imunossupressor, sendo útil no seguimento clínico.
Cerca de 10% a 20% dos casos de GM em idosos são secundários a neoplasias sólidas (pulmão, cólon, próstata). O quadro nefrótico pode preceder o diagnóstico do câncer em meses. Portanto, em pacientes com fatores de risco (como tabagismo) ou idade avançada, o rastreio oncológico é mandatório, pois o tratamento da neoplasia de base é fundamental para a remissão da proteinúria. A GM paraneoplásica geralmente não apresenta anticorpos anti-PLA2R positivos.
A biópsia renal é indicada na maioria dos adultos com síndrome nefrótica idiopática para definir o padrão histológico (ex: Membranosa, GESF, Lesão Mínima) e guiar a terapia. No idoso, ela ajuda a diferenciar causas primárias de secundárias (como amiloidose ou depósitos relacionados a malignidades). Embora o anti-PLA2R positivo sugira causa primária, a biópsia ainda é o padrão-ouro para avaliar o grau de cronicidade, fibrose e excluir sobreposições patológicas.
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