TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2021
Considere que um paciente do sexo masculino, 68 anos de idade, foi admitido com edema de membros inferiores até coxas e parede abdominal. PA=160/90 mmHg, ausculta pulmonar sem alterações. ● Creatinina = 1,0 mg/dL; ● Albumina sérica = 2,6 g/L; ● EUR = proteínas: +++; ● Hb = ausente; ● Leucócitos = 2 p/c; ● Hemácias = 3 p/c; ● Relação proteína/creatinina urinária = 4,8. Nesse caso, qual é o diagnóstico mais provável?
Proteinúria > 3,5g/dia + Hipoalbuminemia + Edema = Síndrome Nefrótica.
A Glomerulopatia Membranosa é a principal causa de síndrome nefrótica em idosos. Caracteriza-se por proteinúria maciça, edema e hipoalbuminemia, sem hematúria significativa ou perda rápida de função renal inicial.
A abordagem de um paciente idoso com edema generalizado exige uma análise sistemática das funções cardíaca, hepática e renal. Quando o laboratório revela proteinúria em faixa nefrótica (> 3,5g/dia) associada a hipoalbuminemia, o diagnóstico de síndrome nefrótica é estabelecido. A Glomerulopatia Membranosa destaca-se neste cenário como a etiologia primária mais prevalente em pacientes acima de 60 anos. Fisiopatologicamente, a GM resulta da formação de imunocomplexos na região subepitelial do glomérulo, o que danifica a barreira de filtração e leva à perda massiva de proteínas. Clinicamente, o risco de fenômenos tromboembólicos (como trombose de veia renal) é particularmente elevado nesta patologia devido à perda urinária de proteínas anticoagulantes como a antitrombina III. O tratamento envolve o controle pressórico com IECA ou BRA para redução da proteinúria e, dependendo do risco de progressão para insuficiência renal, o uso de protocolos de imunossupressão (como o esquema de Ponticelli modificado ou Rituximabe).
A Síndrome Nefrótica é definida laboratorialmente por uma proteinúria maciça, superior a 3,5 g/24h em adultos (ou uma relação proteína/creatinina urinária > 2,0 a 3,0 mg/mg). Além da proteinúria, é necessária a presença de hipoalbuminemia sérica (geralmente < 3,0 g/dL) e edema clínico, que pode variar de edema de membros inferiores até anasarca. Frequentemente, observa-se também dislipidemia (hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia) e lipidúria (presença de corpos graxos ovais no sedimento urinário). No caso apresentado, o paciente possui albumina de 2,6 g/L e relação proteína/creatinina de 4,8, preenchendo criteriosamente os requisitos para o diagnóstico de síndrome nefrótica pura, dada a ausência de hematúria significativa.
A Glomerulopatia Membranosa (GM) é a causa mais comum de síndrome nefrótica primária em adultos brancos e idosos. O quadro clínico típico é de uma síndrome nefrótica 'pura', ou seja, com proteinúria intensa mas sem hematúria importante, sem cilindros hemáticos e com função renal (creatinina) inicialmente preservada, exatamente como descrito no enunciado (Cr 1.0, Hb ausente). Outras causas como a Doença de Lesões Mínimas são mais comuns em crianças, e a GEFS costuma cursar com mais hipertensão e perda de função renal. Em idosos com GM, é mandatório investigar causas secundárias, especialmente neoplasias ocultas, que podem estar associadas à patogênese da doença glomerular em até 20% dos casos nessa faixa etária.
A biópsia renal é o padrão-ouro para o diagnóstico definitivo das glomerulopatias. Na Glomerulopatia Membranosa, a microscopia óptica revela um espessamento difuso da membrana basal glomerular (MBG) sem hipercelularidade significativa. A imunofluorescência mostra depósitos granulares de IgG e C3 ao longo da MBG. À microscopia eletrônica, observam-se depósitos subepiteliais e a formação de 'spikes' (projeções da membrana basal entre os depósitos). Recentemente, a identificação de anticorpos séricos contra o receptor de fosfolipase A2 (anti-PLA2R) tornou-se uma ferramenta diagnóstica e de monitoramento importante, sendo positivo em cerca de 70-80% dos casos de GM idiopática, podendo em alguns contextos evitar a biópsia se o quadro clínico for muito sugestivo.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo