Glomerulopatia Membranosa: Diagnóstico e Investigação

UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2025

Enunciado

Homem de 64 anos apresenta edema progressivo há 3 meses, com ganho de 8 Kg nesse período. AP: HAS, em uso de Hidroclortiazida 25 mg/dia e Enalapril 10 mg de 12/12 h. EF: PA: 158 x 102 mmHg, edema 3+/4+ em MMII até raiz de coxa, região sacral e parede abdominal, edema em face 2+/4+, especialmente periorbital, sem sinais de ascite. Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. Exames complementares: índice proteína/creatinina urinária 8,4, complementos normais. Nesse contexto, a hipótese diagnóstica e a investigação clínica são:

Alternativas

1. A) Glomerulonefrite membranoproliferativa; solicitar RX de tórax, sorologias virais, eletroforese de proteínas séricas e urinárias, autoanticorpos e aguardar resultados para iniciar tratamento inespecífico.
2. B) Glomerulonefrite difusa aguda; solicitar ASLO, cultura de urina, complemento sérico, sorologias virais, parasitológico de fezes, ecocardiograma, RX de tórax e biópsia renal.
3. C) Doença por imunocomplexos circulantes; dosar autoanticorpos, sorologias virais, sífilis, parasitológico de fezes, ASLO e aguardar resultados com tratamento inespecífico.
4. D) Glomerulopatia membranosa; solicitar sorologias para hepatites e HIV, endoscopia digestiva alta, colonoscopia, eletroforese de proteínas séricas e urinárias, dosagem do Ac. anti-PLA2R e biópsia renal.

Pérola Clínica

Adulto + Síndrome Nefrótica + Complemento Normal → Glomerulopatia Membranosa (investigar anti-PLA2R e neoplasias).

Resumo-Chave

A glomerulopatia membranosa é a principal causa de síndrome nefrótica em adultos e idosos; a investigação deve incluir causas secundárias e o anticorpo anti-PLA2R.

Contexto Educacional

A glomerulopatia membranosa (GM) caracteriza-se pelo espessamento da membrana basal glomerular devido ao depósito de imunocomplexos in situ no espaço subepitelial. Clinicamente, manifesta-se como síndrome nefrótica pura, muitas vezes com eventos tromboembólicos associados (especialmente trombose de veia renal). No adulto, a GM é a causa mais comum de síndrome nefrótica, e sua investigação exige a distinção entre a forma primária (mediada por anticorpos anti-PLA2R) e as formas secundárias. O tratamento envolve o controle da proteinúria com bloqueadores do sistema renina-angiotensina e, em casos de alto risco de progressão para insuficiência renal, imunossupressão com protocolos baseados em ciclofosfamida ou rituximabe.

Perguntas Frequentes

O que sugere o diagnóstico de Glomerulopatia Membranosa neste caso?

O paciente apresenta uma síndrome nefrótica clássica (edema generalizado, ganho de peso e índice proteína/creatinina > 3,5) associada à hipertensão arterial. Em um homem de 64 anos, a glomerulopatia membranosa (GM) é a causa mais frequente de síndrome nefrótica idiopática. O fato de os níveis de complemento estarem normais ajuda a excluir glomerulonefrites consumitivas (como a membranoproliferativa ou lúpica). A GM pode ser primária (autoimune) ou secundária a neoplasias sólidas, infecções (Hepatite B, Sífilis) ou uso de fármacos. Portanto, a idade avançada e o quadro clínico tornam a GM a hipótese principal, exigindo biópsia e rastreio sistêmico.

Qual a utilidade do anticorpo anti-PLA2R no diagnóstico?

O anticorpo contra o receptor de fosfolipase A2 (anti-PLA2R) é um marcador altamente específico para a glomerulopatia membranosa primária (idiopática), estando presente em cerca de 70-80% dos casos. Sua detecção no soro pode, em alguns contextos clínicos específicos, até dispensar a biópsia renal se o quadro for muito típico, embora a biópsia continue sendo o padrão-ouro. Além do diagnóstico, os títulos de anti-PLA2R são úteis para monitorar a atividade da doença e a resposta ao tratamento imunossupressor, uma vez que a queda dos títulos geralmente precede a remissão da proteinúria.

Por que realizar colonoscopia e endoscopia na investigação da GM?

A glomerulopatia membranosa em adultos, especialmente acima dos 50-60 anos, tem uma associação significativa com neoplasias malignas ocultas (síndrome paraneoplásica). Estima-se que até 10-25% dos casos de GM nesta faixa etária sejam secundários a tumores sólidos (pulmão, cólon, estômago, próstata). Por isso, a investigação diagnóstica de um paciente com GM deve obrigatoriamente incluir um rastreio oncológico básico adequado para a idade, incluindo colonoscopia, endoscopia digestiva alta, exames de imagem de tórax e, em homens, avaliação da próstata, além de sorologias para hepatites e HIV.

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