UNITAU - Universidade de Taubaté (SP) — Prova 2024
Paciente do sexo feminino, 30 anos, foi admitida no hospital com quadro de fraqueza, hiporexia, febre não aferida, dispnéia, dor torácica, intensificada com a inspiração profunda, poliartralgia, edema de membros inferiores e redução do volume urinário. Informa que o quadro teve início há cerca de 30 dias, intensificado na última semana. Ao exame físico, foi identificado sinais flogísticos em joelhos e punhos, edema de membros inferiores 2+/4+, PA 170x110 mmHg, MV reduzido em 1/3 inferior, bilateralmente. Solicitado exames laboratoriais que evidenciaram: Hemoglobina 8,0 g/dL; Hematócrito 24,2%; Leucócitos global 3.200/mm3 ; Plaquetas 152.000/mm3 ; Creatinina 3,5 mg/dL; Ureia 130 mg/dL; Albumina sérica 2,4 mg/dL; Urina rotina Proteínas 3+, Leucócitos 450.000, Hemácias 320.000; Radiografia de tórax com derrame pleural bilateral e Ultrassonografia de rins e vias urinárias sem alterações. Após esses exames iniciais, foi coletado FAN, anti-DNA, pANCA, cANCA, dosagem de C3 e C4, Anti-HIV, HBsAg, Anti-HCV. Mesmo antes desses resultados, qual a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta mais coerente?
RPGN + poliartralgia + serosite + citopenias → Nefrite lúpica grave = Biópsia renal + pulsoterapia metilprednisolona.
A apresentação clínica com glomerulonefrite rapidamente progressiva, poliartralgia, serosite (derrame pleural) e citopenias em uma mulher jovem é altamente sugestiva de Lúpus Eritematoso Sistêmico com nefrite lúpica grave. A urgência da biópsia renal e o início da pulsoterapia com metilprednisolona são cruciais para preservar a função renal.
A nefrite lúpica é uma das manifestações mais graves do Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), afetando até 60% dos pacientes e sendo uma das principais causas de morbimortalidade. Sua apresentação clínica é heterogênea, variando de proteinúria assintomática a glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP), como no caso descrito, que exige intervenção imediata para evitar a perda irreversível da função renal. A suspeita deve surgir em pacientes com LES ou sintomas sistêmicos sugestivos que desenvolvam disfunção renal, alterações urinárias e hipertensão. A fisiopatologia da nefrite lúpica envolve a deposição de imunocomplexos no glomérulo, ativando o sistema complemento e induzindo inflamação. O diagnóstico é confirmado pela biópsia renal, que classifica a nefrite em seis classes histológicas (I a VI) e avalia a atividade e cronicidade. A GNRP, caracterizada por rápida deterioração da função renal (aumento de creatinina >50% em <3 meses) e presença de crescentes na biópsia, é uma emergência nefrológica. Exames laboratoriais como FAN, anti-DNA, C3 e C4 são importantes para o diagnóstico e monitoramento do LES. O tratamento da nefrite lúpica grave, especialmente a GNRP, envolve uma fase de indução e outra de manutenção. A pulsoterapia com metilprednisolona é a base da indução, frequentemente combinada com ciclofosfamida ou micofenolato de mofetila, para suprimir a resposta imune e controlar a inflamação. O objetivo é preservar a função renal, prevenir a progressão para doença renal crônica terminal e controlar as manifestações sistêmicas do LES. O monitoramento rigoroso da função renal, proteinúria e atividade da doença é essencial.
A nefrite lúpica grave frequentemente se manifesta com glomerulonefrite rapidamente progressiva, caracterizada por insuficiência renal aguda, hematúria, proteinúria, hipertensão e edema. Manifestações sistêmicas como artralgia, serosite (derrame pleural/pericárdico) e citopenias são comuns.
A biópsia renal é crucial para confirmar o diagnóstico, classificar o tipo histológico da nefrite lúpica e avaliar a atividade e cronicidade da lesão. Essa informação é vital para guiar a terapia imunossupressora e determinar o prognóstico, sendo a urgência ditada pela rápida perda de função renal.
A pulsoterapia com metilprednisolona é uma terapia de indução potente utilizada para suprimir rapidamente a inflamação renal e sistêmica em casos de nefrite lúpica grave, especialmente nas classes proliferativas. Ela visa preservar a função renal e controlar as manifestações agudas da doença.
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